Schmerz ist eine Erfahrung, kein Messwert für Schaden

Bevor es um chronische Schmerzen geht, lohnt sich ein Blick auf Schmerz im Allgemeinen. Viele Fragen, die im Verlauf chronischer Schmerzen auftauchen, klären sich, wenn klar ist, was Schmerz eigentlich ist und welche Aufgabe er hat.

Was Schmerz ist

Schmerz wirkt im Erleben wie etwas, das ausschließlich im Gewebe stattfindet: im Knie, im Rücken, im Zahn. Beteiligt ist daran auch das Nervensystem. Im häufigsten Fall, dem Schmerz mit einem Auslöser im Gewebe, werden Reize über Nervenbahnen weitergeleitet, im Rückenmark verrechnet und in weit verzweigten Netzwerken des Gehirns verarbeitet. Was ein Mensch dabei erlebt, ist eine Erfahrung, kein Messwert. An welcher Stelle dieses Weges aus Nervenaktivität Schmerz wird, lässt sich nicht angeben.

Wichtig ist dabei, was das nicht heißt. Es ist kein Gegensatz zwischen Nervensystem und Gewebe. Wenn ein Knie entzündet ist oder ein Nerv geschädigt, dann trägt das wesentlich zum Schmerz bei, und dieser Beitrag ist real. Die Fachsprache trennt beides sprachlich: Nozizeption meint die Aktivität der Nerven, die auf möglicherweise schädigende Reize reagieren. Schmerz meint das, was ein Mensch erlebt. Beides hängt zusammen, ist aber nicht dasselbe.

Diese Unterscheidung klingt theoretisch, hat aber Folgen. Sie macht nachvollziehbar, warum vergleichbare Reize unterschiedlich erlebt werden können, je nach Tagesform, Schlaf, Stresslage oder Aufmerksamkeit. Und sie macht nachvollziehbar, warum bei chronischen Schmerzen ein verändertes Schmerzerleben möglich ist, ohne dass sich am Gewebe etwas verändert hat. Auf diesen zweiten Punkt geht das nächste Kapitel ein.

Was die Fachdefinition sagt

Die Internationale Schmerzgesellschaft (IASP) definiert Schmerz als eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder möglichen Gewebeschädigung verbunden ist oder einer solchen Erfahrung ähnelt.

Der erste Teil ist älter, als oft angenommen wird. Dass Schmerz eine Erfahrung ist und keine bloße Meldung aus dem Gewebe, stand schon in der Fassung von 1979. Geändert wurde 2020 die zweite Hälfte. Vorher hieß es dort, Schmerz werde in Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben. Das band die Definition an die sprachliche Beschreibung. Seit 2020 heißt es stattdessen, die Erfahrung ähnele jener, die mit einer tatsächlichen oder möglichen Gewebeschädigung verbunden ist. Verglichen wird also die Erfahrung, nicht die Verletzung.

Das hat zwei praktische Konsequenzen. Erstens werden Menschen eingeschlossen, die sich nicht äußern können: Säuglinge, Menschen mit fortgeschrittener Demenz, Patienten auf der Intensivstation. Ihr Schmerz wird nicht bezweifelt, sondern mit anderen Verfahren erfasst. Zweitens folgt daraus, dass eine nachweisbare Schädigung keine Voraussetzung für Schmerz ist. Wenn sich auf Bildern nichts findet, ist der Schmerz damit nicht widerlegt.

Was die Definition nicht leistet: Sie sagt, was Schmerz ist, nicht, woher er im Einzelfall kommt. Diese Frage bleibt Sache von Anamnese, Untersuchung und Verlauf.

Wofür Schmerz da ist

Im akuten Fall ist Schmerz meistens nützlich. Er meldet eine Verletzung, eine Entzündung oder eine Überlastung und führt in der Regel dazu, dass das betroffene Gewebe geschont wird. Wer sich verbrennt, zieht die Hand zurück, noch bevor der Schmerz bewusst wird: Der Rückziehreflex läuft im Rückenmark ab und braucht das Schmerzerleben nicht. Der Schmerz kommt danach und sorgt dafür, dass die Hand nicht gleich wieder auf die Herdplatte gerät. Wer sich den Knöchel verstaucht, vermeidet Belastung. Dieses Zusammenspiel ist biologisch sinnvoll und schützt in vielen Fällen, solange das Gewebe heilt.

Durchgängig ist dieser Nutzen allerdings nicht. Eine Migräneattacke, ein Nervenschmerz, eine Kolik oder starke Schmerzen nach einer Operation lassen sich als Schutzfunktion nicht sinnvoll beschreiben. Schmerz kann seine Aufgabe erfüllen und gleichzeitig schaden, indem er Schlaf, Beweglichkeit und Stimmung beeinträchtigt.

Wenn die Heilung voranschreitet, klingt der Schmerz in der Regel mit ab. Eine Schürfwunde tut wenige Tage weh, ein Muskelkater ein paar Tage länger, ein Knochenbruch je nach Schwere mehrere Wochen. Dieser Zeitrahmen ist eine brauchbare Orientierung und keine Regel, auf die Verlass wäre. Wo der Schmerz länger bleibt, ist das kein Zeichen dafür, dass etwas falsch gemacht wurde.

Warum Schmerz so eindrücklich wirkt

Schmerz drängt sich auf. Wäre er leise oder leicht abschaltbar, könnte er kaum schützen. Stattdessen fordert er Aufmerksamkeit und verändert Verhalten. Schmerz ist gewissermaßen ein Alarm, der auf Sichtbarkeit angelegt ist.

Diese Eindrücklichkeit hat zwei Seiten. Im akuten Fall führt sie zur Schonung. Bei anhaltenden Schmerzen wird sie zur Belastung, weil dieselbe Aufmerksamkeit über Monate und Jahre eingefordert wird, während sich der Zustand von Tag zu Tag kaum ändert. Ob dabei eine Ursache fortbesteht, ob sich die Verarbeitung verändert hat oder ob beides zusammenkommt, ist von Fall zu Fall verschieden und lässt sich nicht an der Schmerzstärke ablesen.

Schmerz und Schaden sind nicht das Gleiche

Eine wichtige Folge aus dem ersten Abschnitt: Schmerz und Schaden sind nicht dasselbe. Es gibt erhebliche Verletzungen, die im Moment kaum wehtun, etwa im Wettkampf, im Unfallgeschehen oder wenn die Aufmerksamkeit vollständig woanders liegt. Der Körper hat dafür eigene Bahnen, die vom Gehirn zum Rückenmark zurücklaufen und die Weiterleitung dämpfen oder verstärken können. Sie sind der Grund, warum dieselbe Verletzung in verschiedenen Situationen verschieden wehtun kann. Umgekehrt gibt es starken Schmerz, zu dem sich kein passender Befund finden lässt.

Auch der Ort täuscht mitunter. Manche Schmerzen werden nicht dort empfunden, wo sie entstehen: Ein Herzinfarkt kann sich im linken Arm oder im Kiefer melden, ein Gallenstein in der rechten Schulter, ein Bandscheibenvorfall im Bein statt im Rücken. Der Fachbegriff dafür ist übertragener Schmerz . Für den Alltag heißt das: Wo es wehtut, ist nicht zwingend der Ort, an dem etwas zu behandeln wäre.

Diese Trennung ist nicht trivial. Sie steht im Gegensatz zur intuitiven Vorstellung, die Stärke des Schmerzes müsse zur Schwere des Schadens passen. Im einzelnen Fall lässt sich das eine aus dem anderen aber nicht ableiten, und zwar auch im akuten Fall nicht: Kleine Verletzungen können sehr wehtun, größere überraschend wenig.

Daraus folgt auch, warum in der Schmerzmedizin nicht nur nach einer Zahl gefragt wird. Die Skala von null bis zehn ist ein brauchbarer Anhalt für den Verlauf, mehr nicht. Ebenso wichtig sind Ort und Ausstrahlung, die Qualität (brennend, stechend, dumpf), der Tagesverlauf, was den Schmerz bessert und verschlechtert, und vor allem, was er im Alltag verhindert: Schlaf, Gehstrecke, Arbeit, Konzentration. Wer zum Erstgespräch geht, kann sich diese Punkte vorher notieren.

Umgekehrt gilt dasselbe. Wenn der Schmerz nachlässt, heißt das nicht zwingend, dass eine Schädigung ausgeheilt ist. Und wenn er zunimmt, heißt das nicht, dass gerade mehr kaputtgeht. Neue, ungewöhnliche oder rasch zunehmende Beschwerden gehören trotzdem angesehen. Der Satz „mehr Schmerz heißt nicht mehr Schaden" ist eine Orientierung für den bekannten Verlauf, kein Grund, eine Veränderung auf sich beruhen zu lassen.

Was bleibt von diesem Kapitel

Drei Punkte:

  • Schmerz ist eine Erfahrung, an der das Nervensystem beteiligt ist. Signale aus geschädigtem oder gefährdetem Gewebe können wesentlich dazu beitragen. Ein Gegensatz zwischen beidem besteht nicht.
  • Im akuten Fall ist Schmerz meist nützlich. Er trägt dazu bei, das Gewebe während der Heilung zu schonen. Bei Migräne, Nervenschmerz oder Kolik lässt sich diese Aufgabe nicht erkennen, und auch sonst klingt Schmerz nicht zuverlässig parallel zur Heilung ab.
  • Schmerz und Gewebeschaden sind nicht das Gleiche. Weder die Stärke noch der Ort des Schmerzes sagen zuverlässig, wo und wie viel geschädigt ist. Diese Unterscheidung wird bei chronischen Schmerzen zentral.

Im nächsten Kapitel geht es darum, was passiert, wenn Schmerz über die Heilung hinaus bleibt, und warum das nicht heißt, dass etwas eingebildet ist.

Weiterführende Quellen

Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnostik oder Behandlung.