Spiegeltherapie und Graded Motor Imagery

Spiegeltherapie und Graded Motor Imagery

Graded Motor Imagery ist ein dreistufiges Training, das die schmerzende Gliedmaße zuerst im Kopf wieder erreichbar macht und erst danach in Bewegung bringt. Die Spiegeltherapie, die davon am bekanntesten ist, steht am Ende dieses Weges und nicht am Anfang.

Wofür das Training gedacht ist

Bei manchen Schmerzerkrankungen ist die Bewegung selbst das Hindernis. Die Hand zu bewegen tut so weh, dass jede Übung an dieser Hürde scheitert. Manche Betroffene berichten außerdem, die Gliedmaße fühle sich fremd an, sie müssten hinsehen, um sie zu steuern, oder sie könnten sich eine Bewegung kaum noch vorstellen.

Genau für diese Lage ist das Training entwickelt worden. Es beginnt mit Aufgaben, die weder Bewegung noch Belastung erfordern, und arbeitet sich in kleinen Schritten heran. Der Gedanke dahinter: Wenn der direkte Weg verschlossen ist, wird ein Umweg gebraucht.

Die drei Stufen

Stufe eins, das Lateralitätstraining. Sie betrachten Bilder von Händen oder Füßen und entscheiden möglichst zügig, ob eine rechte oder eine linke Seite zu sehen ist. Das klingt banal, spricht aber die seitenbezogene Körperwahrnehmung an, ohne dass etwas bewegt wird.

Stufe zwei, die Bewegungsvorstellung. Sie gehen Bewegungen der betroffenen Seite im Geist durch, ohne sie auszuführen. Eine Tasse greifen, die Finger öffnen, den Fuß abrollen, in Ruhe und möglichst lebendig vorgestellt.

Stufe drei, die Spiegeltherapie. Ein Spiegel verdeckt die betroffene Seite und zeigt das Spiegelbild der gesunden. Während die gesunde Gliedmaße sich bewegt, sehen Sie an der Stelle der betroffenen eine Gliedmaße, die sich normal bewegt.

In den Studien dauerte jede Stufe zwei Wochen, geübt wurde in kurzen Einheiten mehrmals täglich. In der Praxis richtet sich das Tempo danach, was Sie vertragen: Die nächste Stufe kommt erst dazu, wenn die vorherige über mehrere Tage gut geht.

Beim Spiegeltraining bleibt die betroffene Seite zunächst bequem und geschützt liegen. Ob und wie weit sie später mitbewegt wird, entscheiden Sie gemeinsam mit Ihrer Therapeutin und in dem Umfang, den Sie vertragen.

Warum der Spiegel nicht am Anfang steht

Die Reihenfolge ist der Kern des Konzepts. Sie wird damit begründet, dass die schonendste Aufgabe zuerst kommt und das System schrittweise an die betroffene Seite herangeführt wird.

Wie gut diese Reihenfolge belegt ist, gehört allerdings dazu. Es gibt genau eine kleine Studie mit zwanzig Teilnehmenden, die verschiedene Reihenfolgen verglichen hat. Sie fiel zugunsten der üblichen Abfolge aus, hat ihre Zahlen aber nie veröffentlicht, sodass die Cochrane-Auswertung sie nicht nachrechnen konnte und ausdrücklich offenlässt, ob die Reihenfolge den Unterschied macht.

Praktisch spricht trotzdem einiges dafür, sie einzuhalten: Sie kostet nichts außer Zeit, der Einstieg verlangt keine Bewegung, und die ersten beiden Stufen lassen sich auch an schlechten Tagen üben. Schmerzfrei ist allerdings auch dieser Einstieg nicht zwangsläufig. Auch das Zuordnen von Bildern und das bloße Vorstellen einer Bewegung können Beschwerden auslösen. Dann wird pausiert, die Einheit verkürzt und das weitere Vorgehen mit der Therapeutin abgestimmt.

Was Sie in Anleitungen gelegentlich lesen, nämlich dass die Spiegeltherapie allein wirkungslos sei, ist so nicht belegt. Ein Befund aus der Phantomschmerz-Forschung gehört allerdings dazu, weil er in die andere Richtung zeigt: Dort wurde die Spiegeltherapie mehrfach gegen eine Scheinbehandlung mit abgedecktem Spiegel geprüft, bei der also alles gleich abläuft, nur ohne Spiegelbild. Ein Unterschied zeigte sich nicht. Gegen andere Behandlungen schnitt sie besser ab, gegen den abgedeckten Spiegel nicht. Der Blick in den Spiegel, also gerade das, worauf die Erklärung des Verfahrens beruht, ist demnach womöglich nicht der wirksame Teil.

Wofür es untersucht ist und wofür nicht

Die Wirksamkeitsdaten für das vollständige Programm stammen aus zwei Krankheitsbildern: dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) und dem Phantomschmerz nach Amputation. Für die Spiegeltherapie für sich genommen gibt es beim CRPS eine eigene Studie, allerdings nur an einer engen Gruppe, nämlich Menschen mit einem CRPS, das sich nach einem Schlaganfall entwickelt hat. Ob sie auch bei einem CRPS nach Verletzung oder Operation für sich wirkt, ist offen. Beim Phantomschmerz ist sie häufiger geprüft worden, dort allerdings mit dem oben genannten Ergebnis gegen den abgedeckten Spiegel.

Nicht damit zu verwechseln ist die Spiegeltherapie in der Schlaganfall-Rehabilitation. Dort geht es um die Wiederherstellung von Beweglichkeit in einem gelähmten Arm, nicht um Schmerz. Das Gerät ist dasselbe, das Ziel ist ein anderes, und die dortigen Ergebnisse lassen sich nicht auf die Schmerzbehandlung übertragen.

Für alle übrigen Schmerzformen fehlen belastbare Studien. Das betrifft Rückenschmerz, Fibromyalgie und ebenso Schmerzen, die nach einer Operation am Gehirn oder nach einer Hirnverletzung an einer Körperseite bestehen bleiben.

Zwei Einschränkungen sind dabei praktisch wichtig:

Die Spiegeltherapie ist auf Arme und Beine begrenzt. Sie setzt eine gesunde Gegenseite voraus, deren Spiegelbild an die Stelle der betroffenen tritt. Nach einer Amputation ist das erfüllt, denn die Gegenseite ist ja vorhanden. Für Gesicht, Kopf, Rumpf und Wirbelsäule dagegen existiert keine entsprechende Form, und auch die erste Stufe, das Unterscheiden von rechts und links, ist für diese Regionen nicht ausgearbeitet.

Es ersetzt keine Abklärung. Bleiben nach einer Operation am Gehirn oder nach einer Hirnverletzung Schmerzen an einer Körperseite zurück, sind Ursache und Behandlungsweg andere als bei Schmerzen, die von einer Verletzung an Ort und Stelle ausgehen. Diese Situation gehört schmerzmedizinisch eingeordnet, bevor ein Übungsprogramm gewählt wird.

Ähnliches gilt beim Phantomschmerz. Bevor am Körperbild gearbeitet wird, gehört geprüft, ob der Stumpf selbst die Beschwerden erklärt, etwa durch ein Neurom, eine ziehende Narbe, knöcherne Vorsprünge oder eine drückende Prothese. Solche Ursachen sind oft direkt behandelbar, und die Fachgesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie führt sie in ihrer Leitlinie zur Rehabilitation nach Amputation ausdrücklich vor der Spiegeltherapie auf. Dieselbe Leitlinie hält fest, dass Menschen, die ihre Prothese aktiv nutzen, im Mittel weniger Phantomschmerzen angeben. Die gut sitzende und tatsächlich benutzte Prothese ist damit kein Nebenschauplatz des Trainings, sondern steht mindestens gleichrangig daneben. Und in beiden Fällen ist das Training ein Baustein neben anderen, nicht die Behandlung: Beim CRPS gehören unter anderem der dosierte Bewegungsaufbau, die Behandlung der Berührungsempfindlichkeit und, wo nötig, medikamentöse und psychotherapeutische Bausteine dazu.

Was realistisch zu erwarten ist

Was untersucht ist: Bei länger bestehendem CRPS an Arm oder Bein fanden zwei kleine Studien direkt nach der Behandlung einen Unterschied zur üblichen Versorgung. Der oft genannte, größere Wert ein halbes Jahr später stammt allerdings nur aus einer dieser beiden Studien. Beim Phantomschmerz kommen zwei Studien zu einem ähnlichen Bild, und dort war der Unterschied nach sechs Monaten noch da.

Wie sicher das ist: wenig. Die Studien sind klein, stammen aus einem eng verbundenen Kreis von Arbeitsgruppen und haben ein hohes Verzerrungsrisiko. Eine weitere Untersuchung fand keinen klaren Unterschied zu einer Wartegruppe, und die Beteiligten selbst und die spätere Nachrechnung der Cochrane-Autoren kommen dabei zu unterschiedlichen Einschätzungen. Die Vertrauenswürdigkeit wird für beide Krankheitsbilder als sehr niedrig eingestuft, und die Cochrane-Übersicht formuliert ausdrücklich, dass unsicher bleibt, ob das Verfahren Schmerz und Funktion verbessert.

Was offen ist: ob die Wirkung über sechs Monate hinaus anhält und ob sie sich außerhalb der ursprünglichen Arbeitsgruppen wiederholen lässt. Auffällig ist außerdem, dass das Gesamtprogramm besser abschneidet als jede einzelne seiner Stufen, soweit diese überhaupt für sich geprüft wurden. Für die Bewegungsvorstellung allein ließ sich beim Phantomschmerz kein Effekt zeigen, und das Lateralitätstraining ist als alleinige Maßnahme nie untersucht worden. Ob der Gewinn also aus dem stufenweisen Aufbau kommt oder schlicht daraus, dass mehr geübt wird, ist nicht geklärt.

Was sich nicht mitverbessert: In der Phantomschmerz-Studie mit der längsten Nachbeobachtung war der Vorsprung bei den Alltagsfähigkeiten nach sechs Monaten verschwunden, obwohl der Schmerzunterschied blieb. Weniger Schmerz heißt also nicht von selbst, dass mehr geht. Genau deshalb lohnt es, das Ziel von vornherein an einer Handlung festzumachen.

Nebenwirkungen: Das Training greift nicht in den Körper ein, ist aber nicht reizfrei. In der einzigen Studie, die überhaupt danach gefragt hat, berichteten zwölf von zweiundzwanzig Teilnehmenden über mehr Schmerzen während der Übungen. Häufig steckt dahinter eine zu hohe Dosis. Verlässlich sagen lässt sich das nicht, deshalb gehören eine deutliche oder anhaltende Verschlechterung und neu auftretende Schwellung oder Überwärmung ärztlich abgeklärt und nicht einfach weggeübt.

Was das bedeutet: Ein Versuch lohnt sich beim CRPS mit gestörter Körperwahrnehmung. Er kostet über Wochen täglich Zeit und braucht ein Ziel, das nicht „weniger Schmerz" heißt.

Wie es praktisch abläuft

Der übliche Weg führt über die Ergotherapie, bei der unteren Extremität auch über die Physiotherapie. Beides wird ärztlich verordnet. Fragen Sie in der Praxis nach, ob das vollständige dreistufige Programm angeboten wird; wo nur der Spiegel zum Einsatz kommt, lohnt die Nachfrage nach den ersten beiden Stufen.

Halten Sie vor dem Start fest, woran Sie später Bilanz ziehen wollen: eine konkrete Handlung, die Ihnen wichtig ist, dazu die Beweglichkeit und wie sich die betroffene Gliedmaße anfühlt. Die Schmerzstärke notieren Sie mit, aber nicht als Hauptmaßstab. Sie ist die Größe, für die die Daten am schwächsten sind, und zugleich das Warnsignal, an dem Sie eine zu hohe Dosis erkennen.

Geübt wird in kurzen Einheiten mehrmals am Tag statt in einer langen Sitzung. Nehmen Schmerz, Schwellung oder Überwärmung nach einer Einheit zu, ist das meist ein Zeichen, dass die Dosis zu hoch war; dann wird beim nächsten Mal kürzer oder leichter geübt. Kommt ein Schub, ist der erste Schritt Reduzieren oder Pausieren statt Aufhören; ob eine Stufe zurück, eine kürzere Einheit oder eine Pause das Richtige ist, entscheiden Sie mit Ihrer Therapeutin. Das Prinzip entspricht dem, was auf der Seite Pacing und Routinen beschrieben ist.

Parallel gehört die betroffene Gliedmaße Schritt für Schritt in echte Alltagshandlungen zurück. Dort entscheidet sich am Ende die Funktion, nicht in der Übung.

Vereinbaren Sie gleich zu Beginn einen Zeitpunkt für die Bilanz. Als Orientierung eignen sich acht Wochen, also die sechs Wochen des Studienprogramms plus etwas Anlauf. Hat sich bis dahin an der benannten Handlung und an der Wahrnehmung nichts verändert, ist es sinnvoll, gemeinsam über Beenden statt über ein anderes Spiegelbrett zu sprechen.

Zusammenfassung

Graded Motor Imagery ist ein geduldiges Training über Wochen, das beim CRPS und beim Phantomschmerz untersucht ist und dort einen Versuch wert sein kann. Die Spiegeltherapie ist die letzte seiner drei Stufen und nicht das ganze Verfahren. Außerhalb dieser beiden Krankheitsbilder fehlen belastbare Daten, und an Kopf, Gesicht und Rumpf fehlt bereits die passende Form. Wenn Sie es versuchen, tun Sie es angeleitet, in kleinen Einheiten und mit einem Ziel, das eine Handlung benennt.

Wie das Verfahren in die Gesamtbehandlung des CRPS eingebettet ist, steht auf der Seite Komplexes regionales Schmerzsyndrom .

Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche oder ergotherapeutische oder physiotherapeutische Beratung, Diagnostik oder Behandlung.