Zurückholen, was weggefallen ist

Den Kreis wieder größer machen

Eine Getränkekiste vom Boden heben. Eine Stunde im Auto sitzen. Ein Treffen mit Freunden zusagen, ohne zu wissen, wie der Tag wird. Bei chronischen Schmerzen können genau solche Dinge nach und nach aus dem Alltag verschwinden. Der Schmerz ist dabei vielleicht gar nicht stärker geworden. Kleiner geworden ist der Kreis, in dem sich das Leben bewegt. Dieses Kapitel beschreibt, wie er wieder größer werden kann, und warum das an der Größe der Schritte hängt und nicht am Mut.

Es baut auf der Übung aus dem Kapitel Hinsehen ohne Angst auf. Dieselben Voraussetzungen gelten: ein bekannter, ärztlich abgeklärter Schmerz, und in den Studien eine angeleitete Behandlung. Ob die Annäherung als Selbstanwendung wirkt, ist nicht untersucht. Wenn Sie allein nicht weiterkommen, ist Ihre Hausarztpraxis ein guter erster Ansprechpartner.

Was Vermeidung schützt und was sie kostet

Eine Befürchtung legt sich vor allem dann, wenn man mehrfach erlebt, dass das Befürchtete ausbleibt: Die Bewegung passiert, und es geht gut aus. Wer die Bewegung weglässt, kann diese Erfahrung nicht machen. Die Befürchtung bleibt, ob sie zutrifft oder nicht. Vermeidung kann den Schmerz kurzfristig verhindern oder verringern und hält gerade dadurch die Befürchtung dahinter am Leben.

Dazu kommt etwas, das über Monate arbeitet. Eine verbreitete Erklärung lautet, man werde untrainiert, und die Untrainiertheit mache dann den Schmerz. So sauber ist das nicht belegt. Belegbar ist etwas Schmaleres: Wer eine Bewegung lange meidet, verliert Belastbarkeit für genau diese Bewegung. Die Rückkehr fällt dann schwerer, und das ist ein Grund, früher anzufangen, nicht ein Grund zur Sorge.

Schwerer wiegt, dass Vermeidung nicht unbedingt bei einer Bewegung bleibt. Sie kann vom Bücken zum Heben wandern, vom Heben zum Einkauf, vom Einkauf zur Verabredung. Was dabei verloren geht, trifft Stimmung, soziale Kontakte und das Zutrauen in die eigene Wirksamkeit. Diese drei hängen damit zusammen, wie ein Schmerz weitergeht; am besten untersucht ist das für die Stimmung. Der Weg von der Bewegungsangst zur Beeinträchtigung führt deshalb vermutlich eher über das kleiner gewordene Leben als über die verlorene Kraft. Auch das ist eine Erklärung und keine gemessene Kette, nur sind ihre Bausteine belegt.

Was Bewegung nicht leistet

Bewegung ist nicht die Lösung für alles. Sie ist eine von mehreren Stellschrauben und keine Garantie. Es gibt Menschen, die sich viel bewegen und trotzdem Schmerzen haben. Es gibt Erkrankungen, bei denen Belastung einen Rückschlag über Tage auslöst, etwa ME/CFS . Dort passen solche Stufen nicht, das Vorgehen gehört in ärztliche Begleitung. Die gestufte Annäherung zielt in erster Linie auf das, was Sie wieder tun können. Ob und wie weit sich der Schmerz dabei verändert, lässt sich vorher nicht sagen.

Ebenso wenig ist Schonung grundsätzlich falsch. An einem Tag mit starken Schmerzen bleibt es richtig, es sich leichter zu machen.

Eine Liste anlegen

Der Weg zurück beginnt nicht mit Mut, sondern mit einem Blatt Papier. Was zuerst drankommt, entscheidet sich besser in Ruhe am Küchentisch als im Moment selbst, wenn die Sorge mitredet.

Auf die Liste gehören Dinge, die Sie meiden oder nur unter Anspannung tun, obwohl ärztlich nichts dagegen spricht. Möglichst konkret, mit Menge oder Zeit. Nicht „Heben", sondern „die Getränkekiste vom Boden aufheben". Nicht „Sitzen", sondern „länger als zwanzig Minuten im Auto sitzen". Wenn bei Ihnen bekannte Belastungsgrenzen bestehen, oder wenn Sie in Behandlung sind und dort ein anderes Vorgehen vereinbart haben, besprechen Sie die Stufen vorher mit Ihrem Arzt oder Ihrer Physiotherapie.

Denken Sie dabei an vier Bereiche:

• Bewegungen und Haltungen: bücken, heben, drehen, auf einer Seite liegen
• Alltagstätigkeiten: einkaufen, putzen, Gartenarbeit, Kinder tragen
• Sport und Freizeit: schwimmen, Rad fahren, tanzen, wandern
• Soziales: Besuche, Kino, Reisen, Termine, bei denen man nicht einfach gehen kann

Der vierte Bereich wird leicht vergessen, obwohl dort viel Lebensqualität verloren gehen kann.

Dann geben Sie jedem Punkt eine Zahl von null bis zehn. Aber nicht für den Schmerz, den Sie erwarten, sondern für das Unbehagen bei dem Gedanken, es zu tun. Gearbeitet wird hier mit der Befürchtung, nicht mit der Belastung. Sortieren Sie danach von unten nach oben.

Klein anfangen

Mit dieser Liste gibt es zwei Arten weiterzumachen. Die eine ist vermutlich vertraut: Heute geht es gut, also wird viel erledigt; morgen geht es schlecht, also nichts. Dieser Wechsel aus Überlastung und Ausfall fühlt sich vernünftig an, weil er sich am Befinden orientiert. Er kann aber die Befürchtung verstärken, dass die Sache gefährlich und unberechenbar ist.

Die andere Art legt vorher fest, was getan wird, und tut es dann weitgehend unabhängig vom Tagesgefühl. Damit das möglich ist, muss der Umfang klein gewählt sein. An der ersten Stufe, also dem ersten Punkt Ihrer Liste, hängt deshalb viel. Der naheliegende Fehler ist, zu groß anzufangen.

Wählen Sie etwas mit einem Unbehagen von etwa drei bis vier, nicht sieben, auch wenn Sie sich stark fühlen. Nehmen wir die Getränkekiste. Die volle Kiste vom Boden zu heben, bekommt vielleicht eine Sieben. Dann schreiben Sie kleinere Formen dazu, etwa eine einzelne Flasche vom Boden aufheben, vielleicht eine Drei. Diese eine Flasche ist Ihre erste Stufe. Sie soll so klein sein, dass sie an einem durchschnittlichen Tag ohne große Überlegung gelingt. Wenn Sie sie ansehen und denken, das sei ja fast lächerlich, liegen Sie wahrscheinlich richtig. Wenn Sie zu den Menschen gehören, die eher durchhalten, halbieren Sie das, was Sie zuerst wählen wollten.

Die kleine Stufe soll vor allem Lernerfahrungen ermöglichen, die sich wiederholen lassen. Schreiben Sie vorher auf, was Sie eigentlich befürchten, etwa: „Wenn ich mich bücke, ist der Rest des Tages gelaufen." Hinterher prüfen Sie genau das: Ist es eingetreten? Darauf kommt es an, nicht darauf, ob es ganz ohne Schmerz ging. Es braucht diese Erfahrung mehrfach, und dafür muss sie zuverlässig eintreten. Eine zu große Stufe kann das Gegenteil erzeugen, zu einem Zeitpunkt, an dem die neue Zuversicht noch dünn ist.

Mit der Haltung aus der Übung

Die Stufe wird mit der Haltung aus dem Kapitel Hinsehen ohne Angst angegangen. Die Bewegung langsam ausführen und innerlich dabeibleiben: hinspüren, beschreiben, und dabei wissen, unangenehm möglich, gefährlich nicht. Die Aufmerksamkeit bleibt bei der Bewegung, ohne Ablenkung und ohne die Sache mit zusammengebissenen Zähnen durchzuziehen. Wer mag, stimmt sich vorher ein bis zwei Minuten mit der Übung ein; eine Bedingung ist das nicht. Danach kurz sitzen bleiben und notieren, was Sie befürchtet hatten und was tatsächlich passiert ist, auch wenn es unspektakulär war. Unspektakulär ist dabei ein gutes Zeichen.

Eine Stufe wird nicht einmal gemacht, sondern mehrmals, bis das Unbehagen davor kleiner geworden ist. Als grobe Orientierung, nicht als Studienwert: drei bis fünf Wiederholungen über eine Woche, dann neu einschätzen. Danach kommt der nächste Punkt Ihrer Liste, bei der Kiste vielleicht zwei Flaschen auf einmal. Macht eine Stufe deutlich mehr Schmerz als erwartet, ist das kein Rückschritt. Wenn Sie auf eigene Faust üben, seien Sie lieber einmal zu vorsichtig als einmal zu mutig. Behandeln Sie die Stufe dann als zu groß und gehen Sie zu einer kleineren Variante derselben Sache zurück, etwa die Flasche von einem niedrigen Hocker statt vom Boden aufheben. Das ist Dosierung, nicht Versagen.

Wann Sie eine Stufe beenden

Es gelten dieselben Regeln wie bei der Übung im Sitzen, mit einer Anpassung für die Stufen. Auch sie sind eine ärztliche Einschätzung, kein Studienergebnis.

• An Tagen mit starkem Schmerz wird keine Stufe angegangen.
• Ein Ziehen, das stärker ist als sonst, ist kein Abbruchgrund, solange es im leichten bis mittleren Bereich bleibt. Wird es stark, beenden Sie die Stufe für diesen Tag.
• Bleiben die Beschwerden danach über Stunden deutlich stärker als vorher, war die Stufe zu groß. Gehen Sie zu einer kleineren Variante zurück, sobald der gewohnte Stand wieder erreicht ist. Sind sie auch am nächsten Tag noch deutlich stärker, lassen Sie das ärztlich abklären, bevor Sie weitermachen.
• Sofort abbrechen bei einem Schmerz, der wie ein Stromschlag einschießt, bei neuer Taubheit, bei einem Arm oder Bein, das kraftlos wird, bei Schwindel und bei allem, was sich deutlich anders anfühlt als der Schmerz, den Sie kennen. Dann ärztlich abklären lassen. Wird ein Arm oder Bein plötzlich schwach, rufen Sie sofort den Notruf 112. Die ausführliche Liste steht unter Warnzeichen .
• Bei starker Angst oder belastenden Erinnerungen hören Sie ebenfalls auf. Sind Traumafolgen bekannt, klären Sie vor Beginn mit Ihrem Arzt oder Psychotherapeuten, ob die Stufen für Sie passen.

Wann die Stufen warten

Bei einer schweren Depression, die noch nicht behandelt wird, kommt zuerst die Behandlung; sprechen Sie die Stufen dann ärztlich an. Auch ein laufendes Verfahren um Rente oder Anerkennung ist ein Anlass, das vorher zu besprechen. Mehr dazu im Kapitel Für wen es passt .

Pacing und Annäherung

Wer das Pacing kennt, fragt sich vielleicht, ob das dasselbe ist. Auch dort geht es um Pläne und kleine Schritte.

Am einfachsten zeigt sich der Unterschied an zwei Beispielen. Beim Pacing geht es um etwas, das Sie ohnehin tun, etwa den täglichen Spaziergang. Die Frage lautet: Wie viel davon tut mir gut, an guten wie an schlechten Tagen? Bei der Annäherung geht es um etwas, das Sie gar nicht mehr tun, etwa die Flasche vom Boden aufheben. Die Frage lautet: Was traue ich mir wieder zu? Pacing regelt also die Menge, die Annäherung holt Dinge zurück. Wenn beim Pacing von Stufen die Rede ist, ist übrigens die Menge gemeint. Hier ist eine Stufe ein Punkt Ihrer Liste.

Gemeinsam ist beiden der Plan. Sie legen vorher fest, was Sie tun, und richten sich nicht nach dem Tagesgefühl. Beide fangen klein an, und beide gehen nach einem Rückschlag ein Stück zurück, nicht auf null. Auch der nächste Tag zählt bei beidem gleich. Ist es danach etwas schlechter, machen Sie beim nächsten Mal weniger. Ist es noch deutlich schlechter, lassen Sie das ärztlich abklären, bevor Sie weitermachen.

Zwei Dinge sind anders, und es lohnt sich, sie auseinanderzuhalten. Erstens das Ziehen während der Bewegung. Wird der Schmerz stark, hören Sie bei beidem für diesen Tag auf. Der Unterschied liegt davor. Beim Pacing ist schon eine deutliche Zunahme das Zeichen, weniger zu machen. Bei einer Stufe in der Annäherung achten Sie dagegen bewusst auf die Stelle, und das kann eine Empfindung zunächst verstärken. Deshalb darf der Schmerz hier etwas zunehmen, solange er im leichten bis mittleren Bereich bleibt.

Zweitens die schlechten Tage. Den Spaziergang haben Sie so bemessen, dass er auch an einem schlechteren Tag geht; er findet also meist trotzdem statt. Eine Stufe dagegen fangen Sie an einem Tag, der schon mit starken Schmerzen beginnt, gar nicht erst an.

Und beides verträgt sich. Der Spaziergang hält den Alltag berechenbar, und die Stufe ist darin ein eingeplanter Punkt. Was zuerst kommt, ist eine Faustregel und keine Studienaussage. Wer stark zwischen guten und schlechten Tagen schwankt, fängt besser mit dem Pacing an. Wer einen halbwegs gleichmäßigen Alltag hat, in dem bestimmte Dinge fehlen, kann mit den Stufen beginnen. Beides gleichzeitig neu anzufangen, ist nicht nötig.

Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche oder physiotherapeutische oder psychotherapeutische Beratung, Diagnostik oder Behandlung. Die gestufte Annäherung setzt eine abgeschlossene ärztliche Abklärung voraus. Bei neuen oder sich verändernden Beschwerden bitte erneut abklären lassen.