Versuche mit Regeln, keine Dauerlösungen

Für keines der Medikamente in diesem Kapitel gibt es bei Endometriose eine belastbare Wirksamkeitsstudie. Das ist die erste Aussage, und sie ist keine schlechte Nachricht, sondern die Grundlage für einen vernünftigen Umgang: Medikamente gegen den Schmerz sind bei Endometriose Therapieversuche, die nach dem vermuteten Schmerzanteil ausgewählt, befristet und geprüft werden. Wer das weiß, lässt sich weder ein Mittel als Lösung verkaufen noch eines vorenthalten, das im Einzelfall helfen kann.

Die Logik der Leitlinie

Die deutsche Leitlinie ordnet die Medikamente nach dem Anteil des Schmerzes, auf den sie zielen. Für den Anteil, der von den Herden ausgeht, sind entzündungshemmende Schmerzmittel und andere Nichtopioide vorgesehen. Für einen Nervenschmerzanteil und für ein empfindlicher gewordenes Nervensystem nennt sie Antidepressiva mit schmerzdämpfender Wirkung, Gabapentin und Pregabalin sowie cannabisbasierte Arzneimittel, ausdrücklich als individuellen Versuch. Diese Zuordnung beruht nach Angabe der Leitlinie auf der Erfahrung der Autoren, nicht auf Studien. Dazu kommt eine Regel, die für alle gilt: Ob ein Medikament dauerhaft eingenommen werden muss, soll regelmäßig und im Zusammenspiel von Schmerzmedizin und Psychotherapie überprüft werden. Die Leitlinie zum chronischen Unterbauchschmerz fasst das enger: Klassische Schmerzmittel sollen nicht dauerhaft eingenommen werden; bei einer Schmerzspitze ist eine befristete Einnahme über ein bis acht Tage vorgesehen, eine Langzeiteinnahme nur im Einzelfall mit regelmäßiger Prüfung.

Entzündungshemmende Schmerzmittel, Metamizol, Paracetamol

Ibuprofen, Naproxen und verwandte Mittel sind bei Regelschmerzen gut untersucht und wirksam. Für Endometriose selbst gibt es nur zwei kleine Studien ohne klares Ergebnis. Die Leitlinie empfiehlt sie trotzdem für den Anteil des Schmerzes, der von den Herden ausgeht, und damit besonders für die Tage um die Regelblutung. Sie belasten Magen, Nieren und Herz-Kreislauf-System, auch bei kurzer Einnahme, und deshalb ist die Dauer der Einnahme ein entscheidender Punkt: befristet, nicht durchgehend. Metamizol hat keine eigenen Endometriose-Daten, wird von der Leitlinie wegen seiner krampflösenden Wirkung aber als gut einsetzbar bewertet. Wer Metamizol einnimmt, muss über die seltene, aber schwere Nebenwirkung einer Störung der weißen Blutkörperchen aufgeklärt sein: Bei Fieber, Halsschmerzen oder Entzündungen im Mund unter Metamizol muss das Mittel sofort abgesetzt werden, und eine sofortige ärztliche Vorstellung mit Blutbild ist erforderlich; das gilt auch, wenn diese Zeichen kurz nach dem Absetzen auftreten. Paracetamol wirkt schwächer und ist nur dann sinnvoll, wenn Sie einen spürbaren Nutzen berichten.

Gabapentin und Pregabalin

Diese beiden Mittel werden bei Nervenschmerzen eingesetzt und bei Endometriose oft verordnet, weil der Schmerz „brennt" oder weil eine veränderte Schmerzverarbeitung vermutet wird. Die größte Studie dazu spricht gegen diese Praxis, zumindest solange keine Nervenschmerzmerkmale vorliegen. Sie hat 306 Frauen mit chronischem Beckenschmerz ohne erkennbare Ursache im Becken über 16 Wochen entweder mit Gabapentin oder mit einem Scheinmedikament behandelt. Gabapentin linderte den Schmerz nicht besser als das Scheinmedikament, verursachte aber mehr Nebenwirkungen, darunter Schwindel, Müdigkeit und Sehstörungen. Die Studienautoren raten ausdrücklich davon ab, Gabapentin bei Beckenschmerz ohne erkennbare Ursache einzusetzen. Die Leitlinie zum chronischen Unterbauchschmerz führt diese Studie und lässt deshalb nur einen befristeten Versuch zu. Die Endometriose-Leitlinie erlaubt den Versuch je nach Schmerzanteil. Pregabalin ist in dieser Frage nicht untersucht.

Was daraus für Sie folgt: Gabapentin oder Pregabalin sind eine Überlegung wert, wenn Ihr Schmerz die Merkmale eines echten Nervenschmerzes hat, also ein zu einem Nerv passendes Ausbreitungsmuster und Gefühlsstörungen im selben Gebiet. Ein brennender Charakter allein reicht nicht. Und der Versuch braucht ein Ende: Wenn nach einigen Wochen in ausreichender Dosis keine spürbare Besserung eingetreten ist, wird das Mittel wieder abgesetzt, unter ärztlicher Begleitung und schrittweise.

Antidepressiva mit schmerzdämpfender Wirkung

Amitriptylin in niedriger Dosis und Duloxetin werden bei vielen chronischen Schmerzen eingesetzt. Für Endometriose liegt kein Wirksamkeitsnachweis vor; die Übersicht, auf die sich die Leitlinie stützt, enthält keine Studie an Frauen mit Endometriose. Beide Mittel sind hier ein Versuch außerhalb der Zulassung, und beide haben neben dem Schmerz einen zweiten Ansatzpunkt, der die Entscheidung tragen kann: Amitriptylin verbessert bei vielen den Schlaf, Duloxetin kann bei einer begleitenden Depression helfen. Wenn Ihnen eines dieser Mittel vorgeschlagen wird, ist die richtige Frage nicht „ist das ein Antidepressivum", sondern „welchen Anteil meines Problems soll es verbessern, und woran messen wir das".

Opioide

Opioide sind bei Endometriose keine Standardtherapie. Die beiden deutschen Leitlinien scheinen sich hier zu widersprechen, meinen aber dasselbe. Die Leitlinie zum chronischen Unterbauchschmerz lehnt Opioide ab, wenn keine körperliche Ursache des Schmerzes vorliegt, und erlaubt einen Versuch, wenn eine vorliegt. Die Endometriose-Leitlinie erlaubt den Versuch mit der Begründung, dass die Herde eine solche Ursache sein können, und nur dann, wenn die anderen Schmerzmittel nicht ausreichen. Die körperliche Ursache ist dabei die Voraussetzung, nicht die Rechtfertigung: Ob ein Opioid im Einzelfall passt, entscheidet der Schmerzanteil, auf den es zielt. Sinnvoll kann eine Einnahme sein, die auf die Tage der Regelblutung begrenzt bleibt. Für den Versuch gelten die Regeln der Leitlinie zur Langzeitanwendung: vorher festgelegte Ziele, niedrige Anfangsdosis, bei regelmäßiger Einnahme ein festes Schema statt Einnahme nach Bedarf, Prüfung nach wenigen Wochen, ob die Ziele erreicht sind, und Beendigung, wenn nicht. Nach längerer Einnahme darf ein Opioid nicht ohne ärztliche Rücksprache abgesetzt werden, weil Entzugserscheinungen auftreten können. Opioide dürfen nicht mit Alkohol oder Beruhigungsmitteln kombiniert werden, weil sich die dämpfende Wirkung auf die Atmung verstärkt. Bei starker Schläfrigkeit, fehlender Weckbarkeit oder langsamer, flacher Atmung unter einem Opioid muss sofort der Rettungsdienst gerufen werden. Rettungsdienst und Krankenhaus müssen in jedem Notfall von der Einnahme wissen.

Cannabisbasierte Arzneimittel

Viele Frauen mit Endometriose berichten, dass Cannabis ihnen hilft. Was dazu vorliegt, sind überwiegend Befragungen; kontrollierte Studien, die eine Wirksamkeit belegen, fehlen, und Nebenwirkungen sind häufig. Die Leitlinie führt cannabisbasierte Arzneimittel als möglichen Versuch und schließt Patientinnen unter 25 Jahren ausdrücklich aus, weil das Gehirn in diesem Alter noch reift. Für den Versuch gilt dieselbe Regel wie für alle anderen: vorher festlegen, was sich in welchem Zeitraum bessern soll, und das Mittel beenden, wenn es das nicht tut. Cannabis beeinträchtigt die Fahrtüchtigkeit, verstärkt die Wirkung von Alkohol und Beruhigungsmitteln und ist bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft nicht geeignet.

Woran Sie erkennen, ob ein Mittel wirkt

Für jeden Versuch gilt dieselbe Vorbereitung. Legen Sie mit Ihrem Arzt vorher fest, was sich verbessern soll: die Schmerzstärke um wie viele Punkte, die Schlafdauer, die Gehstrecke, die Zahl der Tage mit Bedarfsmedikation. Legen Sie fest, bis wann das erkennbar sein soll; für Mittel zur Dauereinnahme sind das meist vier bis acht Wochen in ausreichender Dosis, für Bedarfsmittel deutlich weniger. Führen Sie in dieser Zeit ein einfaches Schmerztagebuch . Und vereinbaren Sie den Termin, an dem entschieden wird, gleich mit. Ein Mittel, das nach dieser Frist nichts Messbares verändert hat, wird beendet, auch wenn es „nicht schadet". Das Beenden geschieht unter ärztlicher Anleitung: Opioide, Antidepressiva und Gabapentinoide müssen nach längerer Einnahme schrittweise ausgeschlichen werden, nicht abrupt abgesetzt. Jedes Medikament ohne Nutzen trägt sein Nebenwirkungsrisiko ohne Gegenwert.

Was bleibt von diesem Kapitel

  • Für kein Schmerzmedikament liegt bei Endometriose ein belastbarer Wirksamkeitsnachweis vor. Sie sind deshalb als Versuche zu führen: ausgewählt nach dem Schmerzanteil, befristet und geprüft.
  • Entzündungshemmende Schmerzmittel zielen auf den Anteil, der von den Herden ausgeht, und gehören in die befristete Einnahme, besonders um die Regelblutung, nicht in die Dauereinnahme.
  • Gabapentin war bei Beckenschmerz ohne erkennbare Ursache in der größten Studie nicht besser als ein Scheinmedikament. Es ist nur bei echten Nervenschmerzmerkmalen und befristet eine Option.
  • Opioide und Cannabis sind Versuche unter ärztlicher Begleitung mit vorher festgelegtem Ziel und Ende, keine Standardtherapie; beide beeinträchtigen die Fahrtüchtigkeit und vertragen sich nicht mit Alkohol oder Beruhigungsmitteln.
  • Jeder Versuch braucht vorher ein Ziel, eine Frist und einen Entscheidungstermin.

Das letzte Kapitel geht auf das ein, was Sie selbst beeinflussen, und darauf, wie es nach der Behandlung weitergeht.

Weiterführende Quellen

Deutschsprachige Leitlinien

Systematische Übersichten und Schlüsselstudien

Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnostik oder Behandlung.