Drei Anteile, die zusammenwirken können

Das erste Kapitel hat gezeigt, dass der Befund den Schmerz nur zum Teil erklärt. Dieses Kapitel füllt die Lücke. Die Schmerzmedizin unterscheidet drei Mechanismen, aus denen sich ein Schmerz zusammensetzen kann. Bei Endometriose können alle drei vorkommen, in unterschiedlicher Gewichtung, nebeneinander, und sie folgen keiner festen Reihenfolge. Der erste Anteil ist bei den meisten Frauen mit Endometrioseschmerzen beteiligt, die beiden anderen bei einem Teil.

Der erste Anteil: die Herde selbst

Endometrioseherde sind kein stilles Gewebe. Sie setzen Botenstoffe frei, darunter Prostaglandine und Nervenwachstumsfaktoren, die die Schmerzfühler des Bauchfells reizen. Weil die Herde hormonabhängig sind, durchlaufen viele von ihnen mit dem Zyklus Phasen der Entzündung; das erklärt, warum der Schmerz anfangs häufig an die Regelblutung gebunden ist. Dazu kommt ein Mechanismus, der erklärt, warum auch kleine Herde erheblich schmerzen können: Sie regen das Einwachsen neuer Nervenfasern an, und diese Fasern stehen in ständigem Austausch mit Entzündungszellen. Ein kleiner Herd mit vielen Nervenfasern kann so mehr Schmerz erzeugen als ein großer mit wenigen.

Auf diesen Anteil zielt, was die Gynäkologie tut: Hormone, die die Herde ruhigstellen, und die Operation, die sie entfernt. Entzündungshemmende Schmerzmittel zielen ebenfalls auf ihn. Dass er damit bei jeder Frau ausreichend behandelt ist, folgt daraus nicht.

Der zweite Anteil: gereizte oder geschädigte Nerven

Bei tief eingewachsener Endometriose können Herde Nerven direkt betreffen, etwa im Bereich des Kreuzbeins oder des Nervengeflechts im Becken. Dann kann ein Nervenschmerz entstehen, der brennend, elektrisierend oder einschießend sein kann und in Gesäß oder Bein ausstrahlt. Ein brennender Charakter allein beweist diesen Anteil aber nicht. Für einen echten Nervenschmerz sprechen ein Ausbreitungsmuster, das zu einem Nerv passt, Gefühlsstörungen im selben Gebiet und eine Überempfindlichkeit der Haut dort. Fragebögen wie der DN4 oder painDETECT helfen bei der Einordnung, entscheiden sie aber nicht. Die Unterscheidung ist wichtig, weil Medikamente gegen Nervenschmerz vor allem bei diesem Anteil einen Nutzen erwarten lassen; darauf kommt Kapitel 5 zurück.

Der dritte Anteil: ein Nervensystem, das empfindlicher geworden ist

Bei einem Teil der Frauen mit Endometriose hat sich die Schmerzverarbeitung selbst verändert. Das Nervensystem reagiert auf Reize aus dem Becken empfindlicher, als es der Auslöser erklärt, und dehnt diese Empfindlichkeit auf Nachbargebiete aus. Die Fachsprache spricht von zentraler Sensibilisierung und, wenn dieser Anteil das Bild bestimmt, von noziplastischem Schmerz . Was dahintersteckt, erklärt die Seite Zentrale Sensibilisierung ausführlich.

Hinweise auf diesen Anteil sind: Der Schmerz ist nicht mehr an den Zyklus gebunden, sondern dauernd da. Er ist nicht auf den Unterbauch begrenzt, sondern es schmerzen auch Rücken, Kopf oder Gliedmaßen. Es bestehen weitere Beschwerden wie Reizdarm, Reizblase oder Kiefergelenkbeschwerden. Erschöpfung und Konzentrationsstörungen kommen dazu. Geräusche, Gerüche oder Temperatur werden als unangenehm intensiv erlebt. Und der Schmerz bleibt, obwohl die Herde behandelt sind. Die deutsche Leitlinie führt genau diese Hinweise in einer eigenen Tabelle, damit sie bei der Abklärung nicht übersehen werden.

Zwei Dinge sind dabei wichtig. Erstens: Dieser Anteil ist ein möglicher Befund, nicht das Wesen des Endometrioseschmerzes. Er trifft auf einen Teil der Betroffenen zu, nicht auf alle. Zweitens: Es gibt keinen Test, der zentrale Sensibilisierung sicher nachweist. Fragebögen, Druckschmerzmessungen und die Untersuchung geben Hinweise, aber keinen Beweis. Eine Übersichtsarbeit von 2024, die alle Verfahren zur Erfassung bei Endometriose zusammengetragen hat, kommt zu dem Schluss, dass keine standardisierte Methode existiert. Was sich daraus ergibt: „Ihre Schmerzverarbeitung hat sich verselbstständigt" ist eine Erklärung, die einiges plausibel macht, aber keine Diagnose, die die Suche nach anderen Ursachen beenden darf.

Beckenboden, Blase und Darm

Neben den drei Mechanismen gibt es Mitspieler, die den Schmerz unterhalten können. Ein wichtiger ist die Beckenbodenmuskulatur. Bei anhaltendem Beckenschmerz spannt sie sich häufig reflexhaft an und bleibt angespannt; das kann den Schmerz verstärken und zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr beitragen. In der Untersuchung finden sich dann druckschmerzhafte Punkte in der Muskulatur. In einer Studie an Frauen mit chronischem Beckenschmerz hatten fast alle solche Punkte, unabhängig davon, ob aktuell Endometriose nachweisbar war. Der Beckenboden kann aber auch schwach oder unkoordiniert sein oder unauffällig. Beckenbodentherapie richtet sich deshalb nach dem Befund, nicht nach einem festen Programm; „einfach entspannen" ist nicht die Lösung.

Blase und Darm teilen sich mit der Gebärmutter die Nervenversorgung. Reize aus einem Organ können so als Beschwerden eines anderen erlebt werden. Der von Betroffenen oft gebrauchte Begriff „Endobelly" für den aufgeblähten Bauch bezeichnet ein Symptom, keinen Mechanismus; dahinter können ein Reizdarm, Verstopfung, eine Endometriose am Darm oder ein angespannter Beckenboden stehen, oft auch mehrere davon zugleich, und die Abklärung versucht, die Anteile zu trennen.

Begleitsyndrome und Stimmung

Endometriose tritt häufiger zusammen mit anderen Schmerzsyndromen auf: Reizdarm, Blasenschmerzsyndrom, Fibromyalgie, Migräne. Die Leitlinie verlangt deshalb ausdrücklich, dass bei Endometriose mit chronischen Unterbauchschmerzen nach weiteren Schmerzsyndromen gesucht wird. Ob diese Häufungen einen gemeinsamen Mechanismus haben oder andere Gründe, ist nicht abschließend geklärt; für die Behandlung ist entscheidend, dass sie erkannt werden.

Depression und Angst sind bei Endometriose häufiger als bei Frauen ohne die Erkrankung. Bemerkenswert ist, woran sie enger hängen: an den Schmerzen als an der Diagnose. Frauen mit Endometriose ohne chronische Schmerzen hatten in einer Untersuchung keine erhöhten Depressionsraten. Psychische Belastung ist damit meist eine Folge langer Schmerzen, oft verstärkt durch die Erfahrung, nicht ernst genommen zu werden; die Endometriose selbst verursacht sie nicht. Sie gehört trotzdem in die Behandlung, weil Belastung und Schmerz sich gegenseitig verstärken können; die Leitlinie empfiehlt ein Screening auf Angst und Depression in der gynäkologischen Grundversorgung.

Was bleibt von diesem Kapitel

  • Endometrioseschmerz kann drei Anteile haben: die Herde, gereizte Nerven und ein empfindlicher gewordenes Nervensystem. Der erste ist der Regelfall, die beiden anderen betreffen einen Teil der Betroffenen.
  • Die Anteile folgen keiner festen Reihenfolge und können nebeneinander bestehen. Deshalb kann Schmerz bleiben, wenn die Herde behandelt sind.
  • Beckenboden, Blase und Darm können Mitspieler sein, die eine eigene Untersuchung und Behandlung brauchen, wenn Beschwerden darauf hinweisen.
  • Depression und Angst hängen enger am Schmerz als an der Diagnose. Sie sind meist eine Folge, können den Schmerz aber mitunterhalten und gehören deshalb behandelt.

Das nächste Kapitel zeigt, wie eine Abklärung aussieht, die diese Anteile auseinanderhält.

Weiterführende Quellen

Deutschsprachige Leitlinien

Systematische Übersichten und Schlüsselstudien

Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnostik oder Behandlung.