Die Anteile auseinanderhalten, nicht nur die Herde suchen

Wer über Jahre mit Regelschmerzen abgewiesen wurde, erlebt die Diagnose Endometriose oft als Erleichterung: Endlich hat der Schmerz einen Namen. Für die Behandlung ist der Name aber erst der Anfang. Eine Abklärung, die nur nach Herden sucht, übersieht die Anteile, um die es im letzten Kapitel ging. Dieses Kapitel beschreibt, was eine schmerzmedizinische Abklärung zusätzlich leistet und was Sie dazu beitragen können.

Was gefragt wird

Die deutsche Leitlinie verlangt bei Endometriose mit chronischen Unterbauchschmerzen eine strukturierte Schmerzanamnese, und sie ist damit deutlich ausführlicher als das übliche „wo tut es weh und wie stark". Gefragt wird nach Ort, Dauer, Verlauf und Charakter des Schmerzes; nach der Stärke auf einer Skala von null bis zehn, und zwar als aktueller, geringster, stärkster und durchschnittlicher Wert der letzten Woche; nach weiteren Schmerzorten im Körper; nach dem, was Sie selbst als Ursache vermuten; nach bisherigen hormonellen, schmerzlindernden und nichtmedikamentösen Behandlungen und danach, was sie gebracht und welche Nebenwirkungen sie hatten; nach Arbeit, Familie und sozialem Umfeld; danach, was der Schmerz im Alltag verhindert, bei Schlaf, Bewegung, Hausarbeit, Hobbys, Sexualität; nach dem, was Ihnen hilft; und nach Ihren Erwartungen an die Behandlung.

Diese Liste ist lang, und sie ist es mit Absicht. Wer zum Erstgespräch geht, kann sich die Punkte vorher notieren. Das spart Zeit und hilft, dass im Gespräch Wesentliches nicht untergeht.

Zwei Fragengruppen haben in der Leitlinie ein eigenes Gewicht. Die erste betrifft Hinweise auf ein empfindlicher gewordenes Nervensystem: dauernder statt zyklischer Schmerz, mehrere Schmerzorte, Reizdarm oder Reizblase, Erschöpfung, Konzentrationsstörungen, Überempfindlichkeit gegenüber Geräuschen oder Gerüchen. Die zweite betrifft Umstände, die eine Chronifizierung begünstigen: Ängstlichkeit und Niedergeschlagenheit, ständige Aufmerksamkeit auf den Körper, Schonung und Vermeidung, das Gefühl, der Schmerz sei eine Katastrophe, Konflikte in Familie oder Beruf, Fehlzeiten, ein Umfeld, das entweder nicht versteht oder überbehütet. Diese Fragen sind keine Unterstellung. Sie werden gestellt, weil sich die Behandlung nach ihnen richtet.

Die Leitlinie zum chronischen Unterbauchschmerz ergänzt einen Punkt, der oft ausgespart bleibt: Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen berichten häufiger als andere von körperlicher oder sexueller Gewalt in der Kindheit. Eine gute Abklärung fragt danach, behutsam, und zieht daraus keine vorschnellen Schlüsse. Belastende Erfahrungen sind ein möglicher Risikofaktor für Chronifizierung, nicht die Erklärung des Schmerzes.

Welche Fragebögen sinnvoll sind

Die Leitlinie stellt eine Reihe von Fragebögen als Praxiswerkzeuge bereit: einen Basisfragebogen der Arbeitsgemeinschaft Endometriose, einen kurzen Schmerzfragebogen (Brief Pain Inventory), ein Modul zu Beschwerden von Blase und Darm aus dem Deutschen Schmerzfragebogen und kurze Fragebögen zu körperlichen Beschwerden, Angst und Niedergeschlagenheit (PHQ und GAD-7). Sie ersetzen das Gespräch nicht, machen aber sichtbar, was im Gespräch leicht untergeht, und erlauben es, den Verlauf zu messen. Wenn Ihnen ein Fragebogen zu Stimmung oder Angst vorgelegt wird, ist das keine Einordnung als „psychisch". Es ist ein Teil der Standardabklärung, den die Leitlinie für alle vorsieht.

Was untersucht wird

Die gynäkologische Untersuchung und der Ultraschall durch die Scheide bleiben der erste Schritt. Sie erkennen Zysten am Eierstock, tief eingewachsene Herde und eine Endometriose der Gebärmutterwand in der Regel gut, abhängig von Lage, Ausprägung und Erfahrung der Untersuchenden; eine Kernspintomografie kommt hinzu, wenn der Ultraschall nicht ausreicht. Oberflächliche Herde am Bauchfell entziehen sich beiden Verfahren weitgehend. Ein unauffälliger Befund schließt eine Endometriose deshalb nicht aus. Bei Verdacht auf tief eingewachsene Endometriose oder Zysten am Eierstock soll nach der Leitlinie zusätzlich ein Ultraschall beider Nieren erfolgen, weil ein Herd am Harnleiter den Harnabfluss unbemerkt stauen und die Niere schädigen kann; das ist eine der wenigen Untersuchungen, nach der Sie selbst fragen sollten, wenn sie nicht angeboten wird. Bluttests oder der kommerziell angebotene Speicheltest sind nach der Leitlinie nicht geeignet, eine Endometriose festzustellen oder auszuschließen.

Schmerzmedizinisch kommt eine Untersuchung hinzu, die in der Routine oft fehlt: das Abtasten der Beckenbodenmuskulatur auf druckschmerzhafte, verhärtete Punkte, und die Prüfung, ob auch andere Körperregionen ungewöhnlich druckempfindlich sind. Beides gibt Hinweise auf einen angespannten Beckenboden und auf ein empfindlicher gewordenes Nervensystem. Diese Untersuchung ist untersucherabhängig und nicht perfekt reproduzierbar; sie gehört trotzdem dazu, weil sie den Behandlungsweg ändern kann.

Zwei Befunde verdienen eigene Aufmerksamkeit. Wer neben dem Unterbauchschmerz häufigen oder anhaltenden Harndrang hat, sollte nach Ausschluss eines Harnwegsinfekts auf ein Blasenschmerzsyndrom untersucht werden; die Leitlinie zum chronischen Unterbauchschmerz sieht dafür eine Blasenspiegelung vor. Und wer nach einem Kaiserschnitt oder einer Bauchspiegelung zyklische Schmerzen in der Narbe hat, hat einen deutlichen Verdacht auf eine Narbenendometriose, die die Leitlinie als eigene Form führt und die abgeklärt gehört.

Ab wann die Leitlinie von unzureichender Symptomkontrolle spricht

Die Leitlinie definiert eine Schwelle, die für Sie wichtig ist, weil sie festlegt, wann die Behandlung über die Hormontherapie hinausgehen soll. „Unzureichende Symptomkontrolle" heißt: Die Beschwerden bleiben, obwohl unter einer Hormontherapie seit mindestens drei Monaten keine Blutung mehr auftritt, oder eine Blutungsfreiheit lässt sich trotz mehrerer Präparate nicht erreichen. Wer diese Schwelle erreicht hat, muss sich nicht mit dem Satz „das ist bei Endometriose eben so" zufriedengeben. Die Leitlinie sieht dann drei Dinge vor: eine erneute Suche nach der Ursache, eine symptomorientierte Schmerztherapie und, nach zwei erfolglosen Hormontherapien, die Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung.

Die erneute Suche nach der Ursache ist der Punkt, an dem beide Fehler vermieden werden müssen. Der eine ist, jeden Schmerz als Zeichen aktiver Endometriose zu lesen und zu operieren; die Leitlinie rät bei erneuten Beschwerden nach einer Operation zunächst zur medikamentösen Behandlung, sofern kein zwingender Grund für einen Eingriff vorliegt. Der andere ist, den Schmerz als „chronifiziert" abzuhaken und nicht mehr körperlich zu untersuchen. Mögliche Ursachen, die nachgeprüft gehören, sind eine unvollständig entfernte oder unerkannte tiefe Endometriose, eine Endometriose der Gebärmutterwand, Verwachsungen, ein angespannter Beckenboden, ein Blasenschmerzsyndrom, ein Reizdarm, ein Nervenschmerz oder Narbenschmerz. Erst wenn diese Fragen beantwortet sind, kann die Erklärung „veränderte Schmerzverarbeitung" tragen, und auch dann meist neben körperlichen Anteilen, nicht statt ihrer.

Wann Sie nicht warten sollten

Die Orientierung „mehr Schmerz heißt nicht mehr Schaden" gilt für den bekannten Verlauf. Bei plötzlich einsetzenden, sehr starken Bauchschmerzen, bei Bauchschmerzen mit hohem Fieber oder bei Ohnmacht und Kreislaufschwäche muss sofort ärztliche Hilfe geholt werden, im Zweifel über den Rettungsdienst. Bei möglicher Schwangerschaft müssen Unterbauchschmerzen oder Blutungen umgehend abgeklärt werden, weil eine Eileiterschwangerschaft ausgeschlossen werden muss. Bei ungewolltem Gewichtsverlust, neu aufgetretenen Blutungen außerhalb des bekannten Musters oder Blut im Urin oder Stuhl ist eine zeitnahe ärztliche Untersuchung erforderlich.

Was bleibt von diesem Kapitel

  • Die Leitlinie verlangt eine strukturierte Schmerzanamnese, die weit über „wo und wie stark" hinausgeht. Wer sich vorbereitet, nutzt das Gespräch besser.
  • Fragen nach Stimmung, Belastung und Vorgeschichte sind Teil der Standardabklärung, keine Einordnung als „psychisch".
  • Zur Untersuchung gehört der Beckenboden, nicht nur der Ultraschall.
  • „Unzureichende Symptomkontrolle" ist eine definierte Schwelle. Ab ihr sind erneute Ursachensuche und Schmerztherapie vorgesehen, nicht Abwarten.

Das nächste Kapitel ordnet die Behandlung: was die Gynäkologie leistet, ab wann Schmerztherapie dazukommt und was „multimodal" tatsächlich heißt.

Weiterführende Quellen

Deutschsprachige Leitlinien

Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnostik oder Behandlung.