Was ein Verschleiß der kleinen Wirbelgelenke bedeutet

Auf Befundberichten der Wirbelsäule steht häufig ein Satz wie „ausgeprägte Spondylarthrose L4/5 und L5/S1". Gemeint sind Verschleißzeichen an den kleinen Wirbelgelenken, den Facettengelenken. Der Satz klingt bedrohlich. Er beschreibt aber vor allem einen Befund, der ab dem mittleren Lebensalter bei sehr vielen Menschen vorliegt, auch bei denen ohne Rückenschmerz.

Was die Facettengelenke sind

Jeder Wirbel ist mit dem darüber- und dem darunterliegenden über zwei kleine Gelenke an der Rückseite verbunden. Diese Facettengelenke führen die Bewegung und begrenzen sie. Anders als die Bandscheibe sind sie echte Gelenke mit Knorpel, Gelenkflüssigkeit und Kapsel. Sie altern wie andere Gelenke auch: Der Knorpel wird dünner, die Kapsel dicker, am Rand entstehen knöcherne Anbauten.

Die Gelenkkapsel enthält feine Nervenendigungen. Von dort kann grundsätzlich Schmerz ausgehen. Jedes Facettengelenk wird von zwei kleinen Nervenästen versorgt, einem aus der eigenen und einem aus der darüberliegenden Etage, also eine Wirbelhöhe weiter oben. Wegen dieser doppelten Versorgung steuern Testspritzen und Verödung in der Regel zwei Nervenäste an.

Warum der Bildbefund für sich genommen wenig sagt

Eine Übersichtsarbeit hat Bildbefunde von Menschen ohne Rückenschmerzen ausgewertet. Der Anteil mit Facettenverschleiß stieg dort deutlich mit dem Alter. Mit 20 Jahren waren es rund 4 von 100, mit 50 etwa 32 von 100. Mit 60 Jahren war es ungefähr die Hälfte, mit 80 rund 83 von 100. Beschwerden hatte keiner von ihnen.

Eine bevölkerungsbasierte Untersuchung mit Computertomografie fand bei Personen zwischen 40 und 80 Jahren entsprechende Veränderungen bei etwa 60 von 100 Männern und 67 von 100 Frauen. Auf keiner Höhe der Lendenwirbelsäule ließ sich dabei ein Zusammenhang zwischen dem Befund und Rückenschmerzen im vergangenen Jahr nachweisen. Das ist eine einzelne Untersuchung an einer begrenzten Gruppe. Sie beweist nicht, dass die Facettengelenke niemals beteiligt sind. Zusammen mit den Häufigkeitszahlen stützt sie aber eine praktische Aussage: Der Befund allein erklärt den Schmerz nicht.

Für Sie heißt das: Eine Spondylarthrose im Bild bedeutet nicht, dass Ihr Rücken kaputt ist oder dass Sie sich schonen müssten. Sie zeigt, dass Ihre Wirbelsäule Jahrzehnte in Gebrauch war. Die deutsche Leitlinie zur Verödung der Gelenknerven formuliert es fachlich: Schmerzhafte Facettengelenke lassen sich nicht allein über Bilder erkennen. Und der Bildbefund sagt nicht voraus, ob ein Eingriff anschlägt. Nützlich bleiben Bilder trotzdem. Sie helfen, andere Ursachen zu erkennen. Und sie fließen neben Beschwerdebild und Untersuchung in die Auswahl der Wirbelhöhe ein, die getestet werden soll.

Dieselbe Logik gilt für Bandscheiben- und andere Verschleißbefunde am Rücken. Ausführlich steht das unter Unspezifischer Rückenschmerz .

Warum kein Test die Facettengelenke sicher als Schmerzquelle ausweist

Die deutsche Leitlinie stellt an den Anfang, dass kein Symptom und keine körperliche Untersuchung beweisend ist. Beschrieben werden ein morgendlicher Anlaufschmerz, der nach den ersten Schritten nachlässt, Beschwerden beim Zurückneigen, Schmerz beim Umdrehen im Bett und ein Steifigkeitsgefühl. Diese Merkmale lenken die Aufmerksamkeit, mehr leisten sie nicht.

Bemerkenswert ist ein Detail aus einer viel zitierten Untersuchung zu klinischen Kriterien. Dort gehörte gerade der Schmerz, der beim Zurückneigen und Drehen nicht zunimmt, zu den Merkmalen jener Patienten, die auf eine Facettenspritze ansprachen. Das ist das Gegenteil dessen, was oft als typisches Zeichen gilt. Eine zweite Untersuchung kam zu dem Schluss, dass körperliche Tests hier eher geeignet sind, die Facettengelenke unwahrscheinlicher zu machen, als sie nachzuweisen. Auch dieser Befund stammt aus einer einzelnen Gruppe und ist andernorts nicht bestätigt. Sicher ausschließen lässt sich mit diesen Tests nichts.

Was eine Testblockade leistet

Bei einer Testblockade wird unter Röntgenkontrolle ein örtliches Betäubungsmittel an die beiden versorgenden Nervenäste gespritzt. Lässt der Schmerz für die Wirkdauer deutlich nach, gilt das als Hinweis auf seine Herkunft. Ein Verfahren mit besserer Treffsicherheit steht derzeit nicht zur Verfügung.

Sicher ist das Ergebnis dennoch nicht. Weil ein zuverlässiger Vergleichsmaßstab fehlt, lassen sich auch die Fehlerraten nur schätzen. Je nach Berechnungsweise und Untersuchung gelten zwischen etwa 27 und 63 von 100 positiven Tests als falsch positiv. Auch falsch negative Ergebnisse kommen vor, mit Angaben zwischen 20 und knapp 50 von 100. Ein positives Ergebnis beweist die Schmerzquelle also nicht, ein negatives schließt sie nicht aus.

Entsprechend uneinheitlich sind die Vorgaben. Die deutsche Leitlinie empfiehlt in der Regel zwei Blockaden mit jeweils mindestens 50 Prozent Schmerzrückgang. Amerikanische Fachgesellschaften fordern 80 Prozent oder vollständige Schmerzfreiheit. NICE und internationale Konsensusgruppen halten eine einzelne Blockade für ausreichend, um den Zugang zur Behandlung nicht unnötig zu verengen. Eine Studie an 151 Patienten verglich keine, eine und zwei Blockaden vor einer Verödung. Nach drei Monaten galten 33, 39 und 64 von 100 Behandlungen als erfolgreich, der Unterschied war statistisch nicht gesichert. Die Frage ist damit offen und nicht beantwortet.

Die Verödung der Gelenknerven

Bei der Radiofrequenzdenervierung werden die beiden Nervenäste, die ein Facettengelenk versorgen, über eine Sonde durch Hitze verödet. Das Gelenk selbst bleibt unverändert, unterbrochen wird die Schmerzmeldung. Weil Nerven nachwachsen, ist die Wirkung zeitlich begrenzt.

Wie groß der Nutzen ist, wird unterschiedlich beurteilt. Eine Cochrane-Übersicht wertete 23 Studien mit 1309 Teilnehmern aus. Kurzfristig fand sie gegenüber einer Scheinbehandlung im Mittel etwa 1,5 Punkte weniger Schmerz auf einer Skala von 0 bis 10. Als spürbar gelten üblicherweise rund 2 Punkte. Der Bereich, in dem der wahre Wert liegen dürfte, reicht allerdings bis 2,3 Punkte. Das Ergebnis ist damit unpräzise, nicht negativ.

Die größte Studie stammt aus den Niederlanden: 681 Teilnehmer, alle mit positiver Testblockade und alle mit einem dreimonatigen Übungsprogramm. Die zusätzliche Verödung brachte gegenüber dem Programm allein keinen Unterschied oberhalb der vorab festgelegten Schwelle. Fachleute kritisieren daran, dass die Patientenauswahl weniger streng ausfiel als sonst empfohlen und die Sonde anders gelegt wurde, wodurch die verödete Zone kleiner bleibt. Eine Auswertung hat die vorliegenden Studien nach Strenge von Auswahl und Technik sortiert. Nach sechs Monaten hatten bei lockerem Vorgehen 26 von 100 mindestens halbierte Schmerzen, bei strengstem 56 von 100. Diese Gruppen wurden nicht per Zufall gebildet. Die Auswertung liefert damit eine plausible Erklärung, keinen Nachweis.

Fachgesellschaften bewerten den Eingriff deshalb unterschiedlich. Eine internationale Expertengruppe spricht sich klar dagegen aus. Die britische NICE-Leitlinie hält ihn für erwägbar, wenn die nicht-invasive Behandlung ausgeschöpft ist und eine Testblockade angesprochen hat. Die deutschen Leitlinien formulieren ein „kann erwogen werden" und beschreiben ausführlich, wie vorzugehen wäre. Der Unterschied beruht weniger auf verschiedenen Studien als auf verschiedenen Fragen. Die eine Seite bewertet den Durchschnittseffekt über alle Studien hinweg, die andere fragt, wie bei sorgfältig ausgewählten Patienten vorzugehen ist. Ob die strenge Auswahl den Nutzen tatsächlich sichert, ist bisher nicht in einer eigenen Vergleichsstudie geklärt.

Wenn Ihnen der Eingriff angeboten wird, sind das die nützlichen Fragen: Welche nicht-invasiven Schritte sind ausgeschöpft? Wurde eine Testblockade durchgeführt? Welcher Rückgang der Beschwerden ist realistisch, und für wie lange? Dass die Fachwelt uneinig ist, spricht weder für noch gegen die behandelnde Praxis. Es beschreibt eine Datenlage, die bisher keine eindeutige Antwort hergibt. Zur Einordnung solcher Eingriffe allgemein: Interventionen .

Was die Behandlung trägt

Zum Facettenschmerz selbst gibt es kaum eigene Behandlungsstudien. Weil er sich klinisch nicht sicher vom übrigen Rücken- und Nackenschmerz abgrenzen lässt, ist die Grundlage dieselbe: Aktivität erhalten, Bewegung schrittweise steigern, die rumpfstabilisierende Muskulatur kräftigen. Bewegung ist dabei eine von mehreren Stellschrauben, neben der Belastungssteuerung im Alltag, dem Schlaf und dem Umgang mit Stress.

Die Leitlinien setzen eine ausgeschöpfte, leitliniengerechte nicht-invasive Behandlung vor jeden Eingriff. Das ist keine Formalie, sondern die Reihenfolge, auf die sich die Leitlinien verständigt haben.

Bewegung bei Verschleiß der Wirbelgelenke

Ein eigenes Facettengelenk-Training gibt es nicht. Die kleinen Wirbelgelenke lassen sich nicht einzeln ansteuern wie ein Muskel. Was in der Praxis trägt, ist allgemeine Bewegung und eine kräftige Rumpfmuskulatur, die dabei hilft, Belastung über den Tag zu verteilen.

Vier Dinge machen den Alltag aus. Regelmäßiges Gehen, gern täglich und in einer Länge, die sich am nächsten Tag noch gut anfühlt. Positionswechsel statt langem Verharren: aufstehen, ein paar Schritte gehen, die Sitzhaltung ändern, zwischendurch im Stehen arbeiten. Kräftigung des Rumpfes in Bauch- und Rückenlage, also Bauch, Rücken und Gesäß gemeinsam. Und Beweglichkeit für Drehung und Streckung, damit diese Richtungen im Gebrauch bleiben.

Für die Kräftigung reichen einfache Übungen. Aus der Rückenlage das Becken anheben, aus der Bauchlage abwechselnd Arm und Bein wenige Zentimeter lösen, im Vierfüßlerstand diagonal Arm und Bein strecken. Wichtiger als die Auswahl ist, dass Sie regelmäßig üben und die Belastung mit der Zeit etwas steigern.

Zur Beweglichkeit gehört eine Klarstellung. Rückwärtsneigen und Drehen verstärken die Beschwerden bei manchen Menschen vorübergehend. Das ist ein Grund, diese Bewegungen vorsichtig zu dosieren, und kein Grund, sie dauerhaft zu meiden. Eine Bewegungsrichtung, die über Monate ausgespart wird, fühlt sich im Alltag meist unangenehmer an, nicht angenehmer.

Ebenso hartnäckig hält sich die Vorstellung, es gebe für den Rücken eine einzige richtige Haltung. Dafür gibt es keine gute Grundlage. Wechselnde Belastung ist wichtiger als die perfekte Position, und die günstigste Sitzhaltung ist häufig die nächste.

Zur Dosierung genügt eine Faustregel: Beschwerden bei der Bewegung sind in Ordnung, solange Sie am nächsten Morgen wieder auf Ihrem gewohnten Niveau sind. Hält die Verstärkung den Tag über an, gehen Sie eine Stufe zurück, nicht auf null. Eine Stufe zurück heißt: weniger Wiederholungen, kleinerer Bewegungsweg oder ein Tag mehr Pause. Kommen neue Taubheit, Schwäche im Bein oder ausstrahlende Beschwerden hinzu, lassen Sie das ärztlich abklären.

Zur Häufigkeit: Wer sich an den meisten Tagen der Woche bewegt und zwei- bis dreimal wöchentlich kräftigt, liegt in dem Bereich, den die Empfehlungen zum Rückenschmerz allgemein nennen. Und zur Geduld: Veränderungen zeigen sich über Wochen bis Monate, nicht über einzelne Einheiten. Wer das weiß, hört seltener nach der dritten Woche auf.

Ausführlich: Training bei Arthrose , Rückenschmerz im Überblick , Unspezifischer Rückenschmerz , Bewegung , Trainingseinstieg , Pacing und Routinen , Medikamente .

Wann ärztlich abklären

  • neu aufgetretene Lähmungen, Taubheit im Schritt- und Gesäßbereich oder Schwierigkeiten, Urin oder Stuhl zu halten: umgehend abklären lassen
  • Fieber, ungewollter Gewichtsverlust oder nächtlicher Schmerz ohne Erleichterung durch Lagewechsel
  • Schmerz nach Sturz oder Unfall, besonders bei bekannter Osteoporose
  • Morgensteifigkeit über eine Stunde und Beschwerdebeginn vor dem 40. Lebensjahr, möglicher Hinweis auf eine entzündliche Erkrankung

Mehr dazu: Warnzeichen (Red Flags) .

Zusammenfassung

Verschleiß an den Facettengelenken ist ab dem mittleren Lebensalter ein häufiger Bildbefund und auch bei Beschwerdefreien weit verbreitet. Die Frage nach der Schmerzquelle beantwortet er nicht. Kein Symptom und kein körperlicher Test weist die Facettengelenke sicher als Ursache aus. Testblockaden sind das beste verfügbare Verfahren, ihre Fehlerquote ist jedoch erheblich, und Anzahl wie Schwellenwert sind ungeklärt. Für die Verödung der Gelenknerven liegen die gemessenen Durchschnittseffekte unter der Schwelle, ab der ein Unterschied als spürbar gilt; die Schätzungen sind dabei unpräzise und schließen einen spürbaren Effekt nicht aus. Ein Nutzen bei sorgfältig ausgewählten Patienten ist damit weder belegt noch ausgeschlossen, und die Fachgesellschaften bewerten das Verfahren entsprechend verschieden. Bewegung, Kräftigung und eine schrittweise gesteigerte Belastung bleiben die Grundlage.

Weiterführende Quellen

Deutschsprachige Leitlinien

Internationale Leitlinien

Systematische Übersichten und Schlüsselstudien

Zurück zur Übersicht: Gelenkschmerz und Arthrose .

Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnostik oder Behandlung. Ob ein interventioneller Eingriff für Sie infrage kommt, lässt sich nur individuell und im persönlichen Gespräch klären.