Wenn das Sprunggelenk verschleißt

Am Knie und an der Hüfte ist Arthrose überwiegend eine Sache der Jahre. Am oberen Sprunggelenk ist das anders: Hier steht am Anfang meist eine Verletzung. Das verändert, wen es trifft, und es verändert die Fragen, die sich in der Behandlung stellen.

Meist Folge einer Verletzung, nicht des Alters

In größeren Untersuchungen aus spezialisierten Zentren wurden 70 bis 78 von 100 Sprunggelenkarthrosen auf eine frühere Verletzung zurückgeführt. Diese Zahlen stammen aus Kliniken, in die überwiegend operationsbedürftige Fälle überwiesen werden. In der allgemeinen Versorgung dürfte der Anteil der Fälle ohne Verletzungsvorgeschichte höher liegen. Die Richtung des Befunds ist über mehrere Untersuchungen hinweg jedoch stabil.

Typisch in der Vorgeschichte sind ein Knöchelbruch, eine Verletzung der Bandverbindung zwischen Schien- und Wadenbein, wiederholtes Umknicken oder eine bleibende Bandinstabilität. Betroffene sind deshalb im Schnitt jünger als bei Knie- und Hüftarthrose, und meist ist nur ein Gelenk betroffen.

Die Belastung durch die Beschwerden ist dabei nicht geringer. In einer Untersuchung vor geplanter Operation lagen die Werte zur Lebensqualität bei Sprunggelenkarthrose ähnlich deutlich unter dem Bevölkerungsdurchschnitt wie bei fortgeschrittener Hüftarthrose. Das gilt für weit fortgeschrittene Stadien und lässt sich nicht auf leichtere Verläufe übertragen.

In einer Bevölkerungserhebung an über 50-Jährigen zeigten rund 14 von 100 Untersuchten Verschleißzeichen im Röntgenbild. Schmerzen im Sprunggelenk hatte etwa 1 von 100 Untersuchten. Auch hier gilt also, was für Arthrose allgemein gilt: Bild und Beschwerden gehen auseinander.

Typische Symptome und Diagnose

Im Vordergrund steht ein belastungsabhängiger Schmerz, oft mit Anlaufschmerz nach dem Sitzen. Das Hochziehen des Fußes fällt schwerer, unebener Untergrund wird unangenehm, und die Beweglichkeit kann über die Jahre abnehmen.

Der diagnostische Ausgangspunkt ist in der Regel ein Röntgenbild im Stehen, ergänzt um eine Aufnahme des Rückfußes, also des hinteren Fußabschnitts, zur Beurteilung der Beinachse. Aufnahmen im Liegen unterschätzen, wie schmal der Gelenkspalt tatsächlich ist, und ebenso eine Fehlstellung. Computertomografie (CT) und Kernspin (MRT) klären gezielte Fragen, etwa zu einem Knorpel-Knochen-Schaden am Sprungbein oder zur Beteiligung des unteren Sprunggelenks.

Abzugrenzen sind unter anderem ein umschriebener Knorpel-Knochen-Schaden mit Blockadegefühl, ein Einklemmen von knöchernen Anbauten am vorderen Gelenkrand, eine Bandinstabilität und entzündlich-rheumatische Erkrankungen. Bei Schmerz an der Ferse führt die Abgrenzung eher zur Plantarfasziitis oder zur Achillodynie .

Warum es zu dieser Stelle kaum Studien gibt

Eine Cochrane-Übersicht suchte nach randomisierten Studien zu jeder nicht-operativen Maßnahme bei Sprunggelenkarthrose. Außer zu Hyaluronsäure fand sie keine einzige. Für Bewegung, Gewichtsreduktion, Orthesen und Schuhzurichtung war die Wirksamkeit an diesem Gelenk damit nicht geprüft.

Auch die Leitlinien decken diese Stelle nicht ab: Eine eigene deutsche Leitlinie zur Sprunggelenkarthrose gibt es nicht. Die internationalen Empfehlungen von OARSI und ACR gelten ausdrücklich für Knie, Hüfte und Hand. Die britische NICE-Leitlinie ist gelenkübergreifend formuliert, stützt sich aber fast vollständig auf Daten von Knie und Hüfte.

Fast jede Empfehlung zum Sprunggelenk ist deshalb übertragen. Das spricht nicht gegen das Behandeln, wohl aber dafür, es offen zu sagen. Und es lohnt die Unterscheidung: Eine Maßnahme, die nicht geprüft wurde, ist nicht dasselbe wie eine Maßnahme, die geprüft wurde und nichts brachte.

Training bei Sprunggelenkarthrose

Die Ausgangslage unterscheidet sich von Knie und Hüfte. Weil am Anfang meist eine Verletzung steht, sind Betroffene im Schnitt jünger und im Alltag aktiver. Es geht deshalb seltener darum, überhaupt wieder gehen zu können, und häufiger um Arbeit, Sport und längere Strecken.

Eine ehrliche Vorbemerkung gehört dazu. Zu dieser Lokalisation gibt es kaum eigene Studien. Die folgenden Schwerpunkte sind von Knie und Hüfte übertragen und aus der Erfahrung begründet. Als Startpunkt bleiben sie trotzdem naheliegend.

Kraft in der Wade. Die Wadenmuskulatur trägt beim Gehen und beim Landen einen erheblichen Teil der Last mit. Deshalb steht sie hier an erster Stelle, geprüft ist diese Reihenfolge am Sprunggelenk allerdings nicht. Ein einfacher Einstieg ist beidbeiniges Wadenheben mit leichter Hand an der Wand, später einbeinig, später über eine Stufe mit größerem Bewegungsweg.

Gleichgewicht und Trittsicherheit. Nach Bandverletzungen bleibt häufig eine Unsicherheit zurück, besonders auf unebenem Grund. Der Einbeinstand ist dafür die Grundübung: zuerst mit Festhalten, dann ohne, dann auf weicher Unterlage. Üben Sie in Reichweite einer festen Haltemöglichkeit und gehen Sie erst zur nächsten Stufe über, wenn die vorige sicher gelingt. Ergänzend hilft bewusstes Gehen auf wechselndem Untergrund, etwa Rasen, Waldboden und Schotter. Bei bleibender Unsicherheit im Gelenk beginnen Sie damit auf kurzen Strecken.

Beweglichkeit für das Abrollen. Beim Gehen muss der Fuß nach oben ausweichen können. Im Sitzen lassen sich Fuß und Zehen gut bewegen: Fuß heben und senken, kreisen, Zehen strecken und krallen. Ergänzend schieben Sie bei fest stehender Ferse das Knie langsam über den Fuß nach vorn.

Ausdauer. Rad und Wasser werden von vielen Betroffenen als verträglicher erlebt als Laufen. Verboten ist Laufen damit nicht. Wenn Sie laufen möchten, entscheidet die Dosis: kürzere Strecken, weichere Untergründe, mehr Abstand zwischen den Einheiten.

Schuhwerk und Einlagen sind ein eigener Hebel neben dem Training, kein Ersatz dafür. Bei Beschwerden im Großzehengrundgelenk sind eine versteifende Einlage oder eine Abrollhilfe die naheliegende erste Maßnahme. Was dabei üblich ist, steht im nächsten Abschnitt.

Zur Dosierung genügt dieselbe Faustregel wie an anderen Gelenken: Beschwerden bei der Bewegung sind in Ordnung, solange Sie am nächsten Morgen wieder auf Ihrem gewohnten Niveau sind. Hält die Verstärkung länger an, gehen Sie eine Stufe zurück, also weniger Wiederholungen, kürzere Strecken oder ein Tag mehr Pause. Bei neuer Schwellung, einem Blockadegefühl oder dem Eindruck, das Gelenk gebe nach, lassen Sie das ärztlich abklären.

Zur Häufigkeit: Kraft und Gleichgewicht zwei- bis dreimal pro Woche, Beweglichkeit gern täglich in wenigen Minuten. Veränderungen zeigen sich dabei über Wochen bis Monate, nicht über einzelne Einheiten.

Bewegung, Belastung und Schuhversorgung

Kraft-, Balance- und Beweglichkeitstraining ist an Knie und Hüfte Kernempfehlung. Am Sprunggelenk ist es nicht geprüft. Die Begründung stützt sich hier auf Funktion, Verträglichkeit und den allgemeinen Nutzen von Bewegung, nicht auf einen Nachweis an diesem Gelenk. Dass Instabilität ein Risikofaktor ist, macht Balancetraining plausibel. Ein Einfluss auf den Verlauf der Arthrose ist damit nicht belegt. Die allgemeinen Grundlagen zum Training bei Arthrose stehen in der Übersicht unter Training bei Arthrose . Wie ein Einstieg praktisch aussieht, steht unter Trainingseinstieg und Bewegung .

Bei der Schuhversorgung geht es darum, das Gelenk beim Abrollen zu entlasten. Üblich sind eine versteifte Sohle, eine Abrollhilfe, ein dämpfender Absatz und in schwereren Fällen eine Orthese oder ein stabilisierender Stiefel. Randomisierte Studien dazu fehlen für das Sprunggelenk. Die Erfahrung stammt überwiegend vom Großzehengrundgelenk, wo die Belastung anders verteilt ist. Gehstock, zeitweise Anpassung der Aktivität und bewusste Belastungsdosierung sind pragmatisch begründet.

Für Schmerzmittel gilt dasselbe: Studien speziell zum Sprunggelenk gibt es nicht. Entzündungshemmende Mittel als Gel oder Tablette werden über die Knie- und Hüftempfehlungen begründet. Bei Tabletten sind Vorerkrankungen an Magen, Nieren und Herz-Kreislauf-System sowie die übrige Medikation abzuwägen; das gehört in die ärztliche oder apothekerliche Beurteilung. Opioide sind in diesen Empfehlungen negativ bewertet. Einordnung unter Medikamente .

Spritzen ins Gelenk

Zu PRP, der Injektion von aufbereitetem Eigenblut, liegt für das Sprunggelenk eine placebokontrollierte Studie vor. 100 Patienten erhielten entweder PRP oder eine Scheininjektion, ohne zu wissen, welche. Über ein halbes Jahr besserten sich beide Gruppen ähnlich. Der Unterschied betrug einen Punkt auf einem Funktionsfragebogen, bei einer vorab festgelegten Schwelle von zwölf Punkten für einen bedeutsamen Effekt. Ein sehr kleiner Effekt bleibt damit möglich, ein Nutzen in der erhofften Größenordnung ist unwahrscheinlich. Der Befund sagt nichts über PRP an anderen Gelenken. Er spricht aber gegen die Erwartung, dass sich Ergebnisse vom Knie einfach übertragen lassen.

Hyaluronsäure ist das einzige an diesem Gelenk geprüfte Verfahren, bei dem sich ein Hinweis auf einen Nutzen zeigte, und dieser Hinweis ist schwach: zwei Studien mit zusammen 45 Teilnehmern. Bei dieser Größe bleibt offen, ob der Effekt im Alltag spürbar wäre. Kortison-Injektionen sind für Sprunggelenk und Fuß nur in zwei kleinen Studien untersucht. Das ist zu wenig für eine Empfehlung in beide Richtungen.

Versteifung oder Prothese

Bei weit fortgeschrittener Arthrose stehen zwei Operationen zur Wahl: die Versteifung des Gelenks und der künstliche Gelenkersatz. Die bisher einzige größere Vergleichsstudie hat 303 Patienten in 17 Kliniken zufällig einem der beiden Verfahren zugeteilt. Nach einem Jahr hatten sich beide Gruppen deutlich gebessert. Der Unterschied fiel numerisch zugunsten der Prothese aus, war aber weder statistisch gesichert noch als bedeutsam eingestuft. Der Bereich, in dem der wahre Wert liegen dürfte, lässt einen relevanten Vorteil der Prothese offen. Kein nachgewiesener Unterschied ist eben nicht dasselbe wie nachgewiesene Gleichwertigkeit.

Die Komplikationen verteilen sich unterschiedlich. Nach der Prothese traten mehr Wundheilungsstörungen auf. Nach der Versteifung gab es mehr Thrombosen und mehr Fälle, in denen der Knochen nicht durchbaut, bei rund 7 von 100 mit Beschwerden. Registerdaten einer älteren Prothesengeneration zeigen, dass nach zehn Jahren etwa 81 von 100 Implantaten noch an Ort und Stelle waren.

Für das Gespräch heißt das: Beide Verfahren bessern Schmerz und Funktion in ähnlicher Größenordnung. Abzuwägen sind erhaltene Restbeweglichkeit mit höherem Risiko einer Folgeoperation gegen ein steifes, aber robustes Gelenk mit langfristig stärkerer Belastung der Nachbargelenke. Eine allgemeine Überlegenheit lässt sich aus den vorliegenden Daten nicht ableiten.

Das steife Großzehengrundgelenk (Hallux rigidus)

Die häufigste Arthrose des Fußes sitzt am Großzehengrundgelenk. Im Röntgenbild findet sie sich bei etwa einem Viertel der über 50-Jährigen, Beschwerden hat davon ungefähr ein Drittel. Typisch sind Schmerzen beim Abrollen, eine zunehmend eingeschränkte Streckung der Großzehe nach oben und Druck im Schuh über dem knöchernen Anbau.

Hier ist die Datenlage besser als am Sprunggelenk. In einer Studie mit 100 Teilnehmern wurden versteifende Carbon-Einlagen gegen täuschend ähnliche Schein-Einlagen geprüft. Nach zwölf Wochen schnitten die versteifenden Einlagen beim Schmerz besser ab, wobei der Bereich des wahrscheinlichen Effekts nahe an die Null heranreicht. Griffiger ist die zweite Zahl: Eine deutliche Besserung berichteten 61 von 100 gegenüber 34 von 100 unter der Schein-Einlage. Das bedeutet auch, dass ein erheblicher Teil nicht profitiert.

Ein Vergleich von Einlagen mit Abrollsohlenschuhen fand keinen nachweisbaren Unterschied beim Schmerz, bei besserer Verträglichkeit der Einlagen. Ein nicht nachweisbarer Unterschied ist dabei kein Beleg für Gleichwertigkeit. Versteifende Einlagen, eine Rigidusfeder (eine federnde Sohlenverstärkung) und eine Ballenrolle (eine Sohlenwölbung, die das Abrollen nach vorn verlagert) sind damit die konservativen Kernmaßnahmen: günstig, zumutbar, mit unsicherer und individuell schwankender Wirkung. Operativ kommt bei geringer Ausprägung das Abtragen der knöchernen Anbauten infrage, bei fortgeschrittener die Versteifung des Gelenks. Ob operiert wird, entscheidet sich dabei nicht am Röntgenbild allein, sondern an den Beschwerden, der Einschränkung im Alltag und daran, was konservativ bereits versucht wurde.

Wann ärztlich abklären

  • Rötung, Überwärmung und Schwellung zusammen mit Fieber: umgehend abklären lassen
  • akutes Umknicken mit anhaltender Instabilität oder Schwellung
  • Blockade- oder Einklemmgefühl im Gelenk
  • Beschwerden an mehreren Gelenken mit Morgensteifigkeit über eine Stunde
  • zunehmende Fehlstellung des Rückfußes

Zusammenfassung

Die Sprunggelenkarthrose ist meist Folge einer früheren Verletzung, und die Betroffenen sind entsprechend jünger als bei Knie- und Hüftarthrose. Für die nicht-operative Behandlung gibt es an diesem Gelenk kaum eigene Studien; Bewegung, Schuhzurichtung und Belastungssteuerung sind sinnvoll, aber von anderen Gelenken übertragen. Eigenblut-Injektionen zeigten gegenüber einer Scheinbehandlung keinen Effekt in der erhofften Größenordnung. Zwischen Versteifung und Prothese fand die bisher einzige größere Vergleichsstudie nach einem Jahr keinen gesicherten Unterschied, ohne einen Vorteil der Prothese auszuschließen. Beim steifen Großzehengrundgelenk sind versteifende Einlagen und Abrollhilfen die tragende konservative Maßnahme, mit begrenzter und individuell unterschiedlicher Wirkung.

Weiterführende Quellen

Deutschsprachige Leitlinien

Internationale Leitlinien

Systematische Übersichten und Schlüsselstudien

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Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnostik oder Behandlung. Bei Fehlstellung, Instabilität oder der Frage nach einer Operation ist eine fachärztliche Beurteilung (Orthopädie, Fuß- und Sprunggelenkchirurgie) sinnvoll.