Wenn die Hüftaußenseite nicht mehr ruhen lässt

Ein lokal umschriebener Schmerz an der seitlichen Hüfte, der nachts beim Liegen auf der betroffenen Seite zum Wachwerden führt, beim Einbeinstand beim Anziehen einer Hose aufflammt und beim Treppensteigen oder beim Aufstehen aus dem Sitzen wiederkehrt: das ist das typische Bild der glutealen Tendinopathie. Die historische Diagnose „Bursitis trochanterica" trifft bei den meisten Betroffenen nicht zu.

Was es eigentlich ist

An der äußeren Hüfte sitzt ein gut tastbarer knöcherner Höcker, der Trochanter major. An ihm setzen die Sehnen der seitlichen Gesäßmuskeln (Gluteus medius und minimus) an, die für das seitliche Anheben des Beins und für die Stabilisierung des Beckens beim Stand und beim Gehen verantwortlich sind. Bei der glutealen Tendinopathie sind diese Sehnenansätze gereizt, mit kleinen Einrissen und einem fehlgesteuerten Heilungsverlauf in der Sehne, nicht primär in einer Entzündung.

Klinisch wird das Beschwerdebild heute als Trochanter-Major-Syndrom bezeichnet (englisch Greater Trochanteric Pain Syndrome, kurz GTPS). Eine Ultraschallstudie an mehreren hundert Betroffenen hat gezeigt, dass nur 8 Prozent eine echte isolierte Bursitis (Schleimbeutelentzündung) hatten, während knapp die Hälfte eine primäre gluteale Tendinopathie aufwies. Die historische Bezeichnung „Bursitis trochanterica" ist deshalb in der Mehrzahl der Fälle eine Fehldiagnose und führt zu einer falschen Therapielogik.

Warum die Mechanik wichtig ist

Die gluteale Tendinopathie ist eine Kompressionstendinopathie. Der Tractus iliotibialis, ein kräftiges Bindegewebsband, das von der seitlichen Hüfte zum Knie zieht, presst die Sehnen von Gluteus medius und minimus gegen den Trochanter. Diese Kompression nimmt mit zunehmender Adduktion (Bewegung des Beins zur Körpermitte hin) steil zu. Das hat unmittelbare Konsequenzen für die Behandlung: alle Haltungen und Bewegungen, die das Bein zur Körpermitte führen, erhöhen den Druck auf die gereizten Sehnen und können die Beschwerden unterhalten. Genau hier setzt die Edukation an.

Wer betroffen ist

Die gluteale Tendinopathie betrifft Frauen häufiger als Männer im Verhältnis von etwa drei zu eins, mit einem Altersgipfel zwischen 40 und 60 Jahren. Die weibliche Häufung erklärt sich teils anatomisch: das im Durchschnitt breitere weibliche Becken bringt eine größere funktionelle Adduktion bei jedem Schritt. Risikofaktoren sind außerdem Übergewicht, lange Sitzbelastung mit übereinandergeschlagenen Beinen, eine kontralaterale Hüft- oder Kniepathologie mit Schonhaltung und Laufsport mit ausgeprägter Beckenkippung. Diabetes mellitus und höheres Lebensalter sind allgemeine Risikofaktoren für Tendinopathien.

Wie sich’s zeigt

Leitsymptom ist ein lateraler Hüftschmerz mit Maximum über dem tastbaren knöchernen Höcker an der Hüftaußenseite, häufig mit Ausstrahlung in den lateralen Oberschenkel bis zum Knie. Drei Auslöser sind besonders typisch:

  • Liegen auf der betroffenen Seite ist oft der erste Hinweis: das Aufwachen nachts mit Schmerz, das Vermeiden der betroffenen Seite, das Probieren mit Kissen unter dem oberen Bein.
  • Einbeiniges Stehen beim Anziehen einer Hose, beim Treppensteigen oder beim Aufstehen aus dem Auto reproduziert die Beschwerden.
  • Aufstehen nach langem Sitzen ist ein typischer Anlaufschmerz.

Die Diagnose ist klinisch. Der Druck direkt auf den Trochanter major reproduziert den Schmerz. Ein einbeiniger Stand über 30 Sekunden, eine Beckenneigung zur Gegenseite beim einbeinigen Stand (Trendelenburg-Zeichen) und Schmerz bei Adduktion oder Außenrotation gegen Widerstand stützen die Diagnose. Bildgebung ist initial entbehrlich. Ultraschall und MRT werden nur bei unklaren Befunden oder bei Verdacht auf eine strukturelle Begleitpathologie eingesetzt.

Wichtige Differenzialdiagnosen sind die Hüftarthrose (Schmerz eher in der Leiste und am vorderen Oberschenkel, Bewegungseinschränkung in Innenrotation), die lumbale Radikulopathie L4/L5 (Ausstrahlung über das Knie hinaus, neurologische Begleitsymptome) und Beschwerden aus dem Iliosakralgelenk.

Was die Behandlung trägt

Die gluteale Tendinopathie hat von allen Lokalisationen die belastbarste Studienlage für die Erstlinie. Eine groß angelegte randomisierte Studie hat drei Strategien verglichen: Edukation plus Übungsprogramm, einmalige Kortikoid-Spritze oder einfaches Abwarten. Nach acht Wochen war die Übungsgruppe mit 77 Prozent Erfolg klar überlegen gegenüber der Kortikoid-Gruppe (59 Prozent) und gegenüber dem Abwarten (29 Prozent). Nach 52 Wochen blieb die Übungsgruppe mit 79 Prozent vorn, während sich die Kortikoid-Gruppe (58 Prozent) nicht mehr signifikant vom Abwarten (52 Prozent) unterschied. Aus dieser Evidenz folgt die Erstlinienempfehlung.

Edukation zur Mechanik ist die Voraussetzung. Adduktionsbelastung erhöht die Kompression auf die gereizten Sehnen. Konkret heißt das:

  • nicht auf der betroffenen Seite liegen; in Rückenlage oder auf der gesunden Seite mit einem Kissen zwischen den Knien
  • nicht mit übereinandergeschlagenen Beinen sitzen, im Schneidersitz oder in tiefem Hocken verharren
  • beim Stehen das Gewicht nicht stark auf eine Hüfte verlagern
  • klassische Tractus- und Piriformis-Dehnungen initial vermeiden oder dosieren, weil sie genau die Kompressionsposition reproduzieren

Diese Anpassungen sind für viele Betroffene der entscheidende Hebel zur Schmerzreduktion und werden in der Sprechstunde häufig unterschätzt.

Progressives Übungsprogramm zur Stärkung der seitlichen Hüftmuskulatur. Es beginnt mit isometrischen Übungen in neutraler oder leicht abduzierter Position, geht über exzentrisch-konzentrische Kräftigung zu funktionellen Einbeinstand- und Steigeübungen über etwa acht bis zwölf Wochen. Begleitend werden Rumpf- und Hüftkontrolle in der Frontalebene trainiert. Mehr Hintergrund unter Bewegung .

Stoßwellentherapie hat bei der glutealen Tendinopathie eine vergleichsweise solide Datenlage. In einer Vergleichsstudie war sie der Kortikoid-Spritze im Langzeitvergleich klar überlegen (74 gegenüber 35 Prozent Erfolg nach 15 Monaten). Sie ist eine sinnvolle Ergänzung bei unzureichendem Ansprechen auf die Belastungstherapie, ersetzt diese aber nicht.

Kortikoid-Spritzen sind kurzfristig wirksam, aber im Langzeitvergleich dem Übungsprogramm klar unterlegen und nach einem Jahr nicht mehr besser als Abwarten. Eine einmalige Injektion zur kurzfristigen Symptomkontrolle ist in besonders reizoffenen Phasen erwägbar, dann mit ausdrücklicher Aufklärung über das ungünstige Langzeitprofil. Wiederholte Injektionen sind zu vermeiden.

Operative Verfahren (offene oder endoskopische Refixation gerissener Sehnenanteile) bleiben Verläufen vorbehalten, die nach mindestens sechs Monaten konservativer Therapie nicht ausreichend gebessert haben oder bei denen eine strukturelle Sehnenpartialruptur dokumentiert ist.

Wann ärztlich abklären

  • bei zusätzlichem Leistenschmerz, Bewegungseinschränkung in Innenrotation und Anlaufschmerz im Hüftgelenk (möglich: Hüftarthrose oder andere intraartikuläre Pathologie)
  • bei Ausstrahlung der Schmerzen über das Knie hinaus, Kribbeln oder Taubheitsgefühlen im Bein, Schwäche bestimmter Beinbewegungen (möglich: lumbale Radikulopathie)
  • bei plötzlichem akuten Funktionsverlust beim Heben des Beins zur Seite nach Krafteinwirkung (möglich: Gluteus-medius-Riss)
  • bei ausbleibender Besserung trotz konsequenter Edukation und Belastungstherapie über mehrere Monate

Zusammenfassung

Die gluteale Tendinopathie ist die häufigste Ursache des Trochanter-Major-Syndroms und betrifft besonders Frauen ab dem 40. Lebensjahr. Sie ist eine Kompressionstendinopathie: Adduktion erhöht den Druck auf die gereizten Sehnen, weshalb die Edukation zur Schlaf-, Sitz- und Stehhaltung den entscheidenden Hebel darstellt. Die Erstlinie aus Edukation plus progressivem Übungsprogramm ist Kortikoid-Spritzen und einfachem Abwarten in Langzeitvergleichen deutlich überlegen. Stoßwelle ist eine sinnvolle Ergänzung. Die historische Bezeichnung „Bursitis trochanterica" trifft bei den meisten Betroffenen nicht zu.

Weiterführende Quellen

Systematische Übersichten und Schlüsselstudien

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Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche oder physiotherapeutische Beratung.