Wenn der innere Schienbeinkopf schmerzt

Ein umschriebener Schmerz am inneren Schienbeinkopf einige Zentimeter unterhalb der Kniegelenkslinie, der beim Aufstehen aus dem Sitzen, beim Treppensteigen und oft auch nachts auftritt: das ist das typische Bild des Pes-anserinus-Syndroms. Es tritt häufig zusammen mit einer Kniearthrose auf, und die beiden lassen sich nicht immer sicher auseinanderhalten.

Was dahintersteckt

Der „Pes anserinus" (lateinisch für „Gänsefuß") bezeichnet die gemeinsame Ansatzstelle dreier Muskelsehnen am inneren Schienbeinkopf etwa fünf Zentimeter unterhalb der Kniegelenkslinie. Es sind die Sehnen des Musculus sartorius, des Musculus gracilis und des Musculus semitendinosus, die sich hier fächerförmig vereinen. Beim Pes-anserinus-Syndrom schmerzt diese Stelle, entweder der Sehnenansatz oder der darunter liegende Schleimbeutel (Bursa anserina) oder beides. Weil sich das weder bei der Untersuchung noch im Ultraschall zuverlässig trennen lässt, werden beide unter dem gemeinsamen Begriff geführt. Was genau im Gewebe passiert, ist an dieser Stelle kaum untersucht.

Eine wichtige praktische Unterscheidung: der Schmerz sitzt nicht im Kniegelenk selbst, sondern an der Sehnenansatzstelle am Schienbein. Diese Lokalisation wird in der Patientenwahrnehmung oft als „inneres Knie" beschrieben und dann fälschlich der Kniegelenksarthrose zugeschrieben. Umgekehrt besteht das Pes-anserinus-Syndrom sehr oft neben einer Gonarthrose. Dann ist nicht immer klar, welche der beiden Ursachen den Schmerz trägt.

Wer betroffen ist

Das Pes-anserinus-Syndrom hängt eng mit der Kniearthrose zusammen. In einer Sprechstunde für Kniearthrose erfüllte knapp die Hälfte der Betroffenen die klinischen Kriterien, im Ultraschall fand sich bei Arthrose-Patienten mit Beschwerden an dieser Stelle an jedem fünften Knie eine Schleimbeutelentzündung. Frauen sind deutlich häufiger betroffen. Ältere Untersuchungen fanden das Syndrom bei Menschen mit Diabetes häufig, allerdings nur anhand von Schmerz und Druckempfindlichkeit. Drei neuere Studien mit Vergleichsgruppen fanden keinen Zusammenhang mit Diabetes oder Übergewicht. Ganz geklärt ist die Frage nicht. Eine kleine Studie fand einen Zusammenhang mit einer X-Bein-Stellung.

Typische Symptome

Typisch ist ein umschriebener Druckschmerz am inneren Schienbeinkopf, der stärker ist als am Kniegelenkspalt darüber. Die Beschwerden verstärken sich beim Treppensteigen, beim Aufstehen aus dem Sitzen und beim Aussteigen aus dem Auto. Häufig kommen Schmerzen in der Nacht und eine Steifigkeit am Morgen hinzu. Manche Betroffene spüren den Schmerz, wenn in Seitenlage die Knie aufeinanderliegen oder wenn sie die Beine übereinanderschlagen.

Die Diagnose ist schwieriger, als sie wirkt. Ein Druckschmerz an dieser Stelle fand sich in einer älteren Untersuchung auch bei etwa jedem dritten Menschen ohne Beschwerden, und in einer Studie mit Kernspintomografie als Vergleich lag die Untersuchung mit den Händen oft daneben. Der Ultraschall kann eine Schleimbeutelentzündung zeigen, ein unauffälliges Bild schließt das Syndrom aber nicht aus. Verschwindet der Schmerz nach einer kleinen Menge örtlichen Betäubungsmittels an genau dieser Stelle, spricht das für die Zuordnung, beweist sie aber nicht. Ein Röntgenbild klärt, ob zusätzlich eine Kniearthrose oder eine knöcherne Ursache vorliegt.

Abzugrenzen sind vor allem die Kniearthrose, die oft gleichzeitig besteht, Meniskusschäden, auch ohne Unfall, Verletzungen des Innenbandes, entzündliche Gelenkerkrankungen, eine Ermüdungsfraktur oder Knochenschäden am Schienbeinkopf und eine Reizung eines Hautnervs an der Knieinnenseite.

Was die Studien zur Behandlung zeigen

Zum Pes-anserinus-Syndrom gibt es nur wenige und kleine Studien, meist mit kurzer Beobachtungszeit von höchstens drei Monaten. Die folgenden Aussagen sind deshalb vorsichtig zu lesen.

Kortisonspritzen sind die am häufigsten untersuchte Behandlung. Nach der Spritze bessern sich die Beschwerden oft rasch. Ob das am Kortison liegt, ist aber nicht belegt: In der einzigen Studie mit Vergleichsspritze, in der alle Teilnehmer zusätzlich ein Schmerzmittel einnahmen, war die Spritze mit Kortison und Betäubungsmittel nicht besser als eine Spritze nur mit Betäubungsmittel; beide Gruppen besserten sich stark. Eine Spritze ohne Ultraschallsicht traf in einer Studie den Schleimbeutel nur bei 4 von 22 Personen, mit Ultraschall bei allen, und die gezielte Spritze linderte den Druckschmerz besser. In zwei Studien stiegen die Schmerzen nach der Spritze innerhalb von ein bis drei Monaten teilweise wieder an. Wenn gespritzt wird, dann einmalig, unter Ultraschallsicht und nicht in die Sehne selbst. Bei Diabetes kann der Blutzucker vorübergehend steigen.

Stoßwellentherapie ist an dieser Stelle in drei kleinen Studien geprüft worden. Gegen eine Scheinbehandlung senkte sie den Schmerz nach acht Wochen stärker; gegen eine Kortisonspritze schnitt sie in einer Studie nach einem Monat schlechter, nach drei Monaten besser ab, in einer anderen nach acht Wochen schlechter. Die Krankenkasse übernimmt sie hier nicht.

Weitere Verfahren wie Kinesiotape, Eigenblut (PRP), Zuckerlösung oder Ozon sind in einzelnen kleinen Studien untersucht, mit uneinheitlichen Ergebnissen. Eine Empfehlung lässt sich daraus nicht ableiten.

Übungen und Alltag. Studien, die ein Übungsprogramm beim Pes-anserinus-Syndrom gezielt prüfen, gibt es bisher nicht. Empfohlen werden Kräftigung von Oberschenkel und seitlicher Hüfte, Dehnung der Oberschenkelrückseite und eine Überprüfung des Gangbilds, übertragen aus der Behandlung anderer Sehnenbeschwerden. Weil sehr oft zugleich eine Kniearthrose besteht, ist deren gut belegte Behandlung mit Bewegung und bei Übergewicht mit Gewichtsabnahme ohnehin sinnvoll. Ein Kissen zwischen den Knien in Seitenlage und das Vermeiden übereinandergeschlagener Beine sind Erfahrungswerte ohne Studien, aber ohne Risiko.

Schmerzmittel. Schmerzgel mit Diclofenac oder Ibuprofen kann schmerzhafte Phasen überbrücken. Tabletten nur kurzzeitig, bei stärkeren Beschwerden und nach ärztlicher Rücksprache, besonders bei Magen-, Nieren- oder Herzerkrankungen und bei Blutverdünnern.

Operationen sind sehr selten nötig.

Training beim Pes-anserinus-Syndrom

Am inneren Schienbeinkopf treffen die Sehnen von drei Muskeln zusammen. Sie kommen von der vorderen Beckenkante, von der Schambeinregion und vom Sitzbein und ziehen über Vorder-, Innen- und Rückseite des Oberschenkels. Alle drei beugen das Knie, drehen den Unterschenkel bei gebeugtem Knie nach innen und stabilisieren das Knie gegen eine X-Bein-Stellung. Trainiert wird trotzdem nicht nur an dieser Stelle, sondern auch darüber und darunter. Die Oberschenkelvorderseite fängt das Knie beim Hinsetzen und Treppabgehen ab. Die seitliche Hüftmuskulatur hält das Becken waagerecht, solange Sie auf einem Bein stehen; eine Schwäche dort belastet das innere Knie erfahrungsgemäß stärker. Der direkte Druck von außen kann die Stelle reizen: Liegen die Knie in Seitenlage aufeinander oder schlagen Sie die Beine übereinander, drückt das auf die gereizte Stelle und den darunter liegenden Schleimbeutel.

Der Aufbau folgt derselben Reihenfolge wie an den großen Sehnen, bleibt aber flacher. In der gereizten Phase eignet sich die gehaltene Anspannung, etwa im Wandsitz oder mit der Beckenbrücke in der oberen Position. Danach steht die langsame Kraftarbeit im Mittelpunkt. Federnde Belastungen wie Sprünge sind hier kein Ziel, sondern nur bei sportlichem Anspruch ein später Zusatz. Geräte sind nicht nötig. Aufstehen vom Stuhl und langsames Wiederhinsetzen ist bereits eine ernsthafte Kraftübung und lässt sich über die Stuhlhöhe anpassen. Die Beckenbrücke in Rückenlage trifft Gesäß und Oberschenkelrückseite und damit einen der drei Muskeln, deren Sehne am inneren Schienbeinkopf ansetzt. Das Anheben der freien Beckenseite im Einbeinstand auf einer Stufe trainiert die seitliche Hüfte, ein langsamer Ausfallschritt Oberschenkel und Gesäß zusammen. Etwa drei Sekunden abwärts und drei Sekunden aufwärts, ohne Schwung. Anders als an Achilles- oder Kniescheibensehne beginnen Sie hier mit deutlich niedrigerer Last und steigern vorsichtiger. Die Ansätze am inneren Schienbeinkopf tragen im Alltag vermutlich weniger Last als die großen Sehnen an Ferse und Knie. Ist der Schleimbeutel mitbeteiligt, werden rasche Steigerungen erfahrungsgemäß schlecht vertragen. Gezielte Studien zu diesem Programm gibt es nicht.

Als Verlaufsmaß eignen sich zwei Alltagsbewegungen: das Aufstehen aus dem Sitzen, besonders aus tiefen Sitzen und aus dem Auto, und das Treppabgehen. Der dritte Marker ist die Nacht. Können Sie ohne Kissen zwischen den Knien auf der Seite liegen, ohne dass die Innenseite wieder schmerzt? Das ist ein praktischer Verlaufsmarker im Alltag.

Zur Dosierung genügt die übliche Faustregel: Beschwerden während der Übung sind in Ordnung, solange sie moderat bleiben und das Knie am nächsten Tag wieder auf Ihrem gewohnten Niveau liegt. Zwei bis drei Einheiten pro Woche, langsam ausgeführt. Der Zeithorizont liegt bei mehreren Monaten. Bei Übergewicht und begleitender Kniearthrose arbeitet eine Gewichtsabnahme in dieselbe Richtung. Das hier Beschriebene ist ein Beispiel dafür, wie ein Übungsprogramm aussehen kann, und kein persönlicher Trainingsplan. Welche Übungen für Sie passen, klären Sie mit Ihrer Physiotherapeutin oder Ihrem Physiotherapeuten. Die allgemeine Dosierungslogik steht im Trainingseinstieg , die Einordnung von Belastung als Therapie unter Bewegung .

Wann ärztlich abklären

  • bei nächtlichem Ruheschmerz ohne Bewegungsauslöser oder bei lokalem Druckschmerz auch über dem Schienbeinschaft (möglich: Stressfraktur)
  • bei begleitendem Erguss oder Schwellung des Kniegelenks (Hinweis auf eine Ursache im Gelenk)
  • bei Rötung, Überwärmung oder Fieber (möglich: Infektion des Schleimbeutels, rasch abklären)
  • bei mehreren betroffenen Sehnenansätzen gleichzeitig (möglich: entzündlich-rheumatische Erkrankung)
  • bei ausbleibender Besserung trotz konsequenter Behandlung über mehrere Monate

Häufige Fragen

Was sind die Symptome eines Pes-anserinus-Syndroms?
Typisch ist ein umschriebener Schmerz an der Innenseite des Schienbeinkopfs, einige Zentimeter unterhalb des Kniegelenkspalts. Er tritt vor allem beim Treppensteigen, beim Aufstehen aus dem Sitzen und beim Aussteigen aus dem Auto auf, oft auch nachts und morgens. Auf Druck ist die Stelle deutlich empfindlicher als der Gelenkspalt darüber. Eine sichtbare Schwellung ist selten. Weil ein Druckschmerz an dieser Stelle auch bei Menschen ohne Beschwerden vorkommt und häufig zugleich eine Kniearthrose besteht, ist die Zuordnung nicht immer eindeutig.
Was hilft beim Pes-anserinus-Syndrom?
Gut untersucht ist bisher wenig. Am häufigsten wird eine Kortisonspritze eingesetzt. In der einzigen Studie mit Vergleichsspritze war sie aber nicht besser als eine Spritze nur mit örtlichem Betäubungsmittel; beide Gruppen besserten sich deutlich. In zwei Studien stiegen die Schmerzen nach der Kortisonspritze innerhalb von ein bis drei Monaten teilweise wieder an. Wenn gespritzt wird, dann am besten unter Ultraschallsicht, weil eine Spritze ohne Ultraschall den Schleimbeutel selten trifft. Zur Stoßwellentherapie gibt es drei kleine Studien mit teils positivem Ergebnis. Übungen für Oberschenkel und Hüfte werden aus der Behandlung anderer Sehnenbeschwerden und der Kniearthrose übernommen; randomisierte Studien dazu fehlen. Liegt zusätzlich eine Kniearthrose vor, ist deren Behandlung mit Bewegung und gegebenenfalls Gewichtsabnahme ohnehin sinnvoll.
Wie behandelt man ein Pes-anserinus-Syndrom?
Zuerst wird geprüft, ob die Beschwerden wirklich vom Sehnenansatz und Schleimbeutel ausgehen oder von einer Kniearthrose, einem Meniskus oder einer anderen Ursache. Dann stehen Anpassungen im Alltag und Übungen im Vordergrund, bei starken Beschwerden ergänzt durch Schmerzgel, eine einmalige ultraschallgeführte Kortisonspritze oder einen Versuch mit Stoßwellen. Wiederholte Spritzen werden vermieden. Eine Operation ist nur sehr selten nötig.
Wo genau sitzt der Pes anserinus?
An der Innenseite des Schienbeins, knapp unterhalb des Knies. Hier setzen drei Muskeln an, die von der Hüfte und vom Becken über die Innen- und Rückseite des Oberschenkels ziehen. Ihre Sehnen laufen fächerförmig zusammen, daher der Name Gänsefuß. Der Ansatz liegt nach anatomischen Messungen etwa fünf Zentimeter unterhalb des Gelenkspalts, die schmerzhafte Stelle wird in Studien zwischen zwei und fünf Zentimetern darunter angegeben. Unter den Sehnen liegt ein Schleimbeutel, die Bursa anserina.
Wie lange dauert ein Pes-anserinus-Syndrom?
Dazu gibt es keine verlässlichen Langzeitdaten. In den Studien besserten sich die Beschwerden innerhalb weniger Wochen deutlich, auch in einer Vergleichsgruppe, die nur ein Betäubungsmittel und ein Schmerzmittel bekam. Nach einer Kortisonspritze stiegen die Schmerzen in zwei Studien innerhalb von ein bis drei Monaten teilweise wieder an. Bessert sich nach mehreren Monaten nichts, lohnt eine erneute Untersuchung, ob die Ursache richtig zugeordnet ist.

Zusammenfassung

Das Pes-anserinus-Syndrom ist ein Schmerz am Sehnenansatz und Schleimbeutel an der Innenseite des Schienbeinkopfs, eng verbunden mit der Kniearthrose und häufiger bei Frauen. Die Diagnose ist unsicherer, als sie wirkt, weil ein Druckschmerz dort auch ohne Beschwerden vorkommt und oft zugleich eine Arthrose besteht. Kortisonspritzen waren in der einzigen Studie mit Vergleichsspritze nicht besser als ein Betäubungsmittel allein; wenn gespritzt wird, dann einmalig unter Ultraschallsicht. Zur Stoßwelle gibt es drei kleine Studien mit teils positivem Ergebnis. Übungen für Oberschenkel und Hüfte sind sinnvoll, aber an dieser Stelle nicht eigens geprüft; eine begleitende Kniearthrose wird nach deren gut belegten Regeln behandelt.

Weiterführende Quellen

Systematische Übersichten und Schlüsselstudien

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