Wenn der innere Schienbeinkopf schmerzt

Ein lokal umschriebener Schmerz am inneren Schienbeinkopf etwa eine Handbreit unterhalb der Kniegelenkslinie, der beim Aufstehen aus dem Sitzen, beim Treppensteigen und nachts beim Liegen mit aneinanderliegenden Knien auftritt: das ist das typische Bild des Pes-anserinus-Syndroms. Es wird häufig als „innere Gonarthrose" fehlinterpretiert, hat aber eine eigene Ursache und eine eigene Behandlungslogik.

Was dahintersteckt

Der „Pes anserinus" (lateinisch für „Gänsefuß") bezeichnet die gemeinsame Ansatzstelle dreier Muskelsehnen am inneren Schienbeinkopf etwa fünf Zentimeter unterhalb der Kniegelenkslinie. Es sind die Sehnen des Musculus sartorius, des Musculus gracilis und des Musculus semitendinosus, die sich hier fächerförmig vereinen. Beim Pes-anserinus-Syndrom sind diese Sehnen an ihrer Ansatzstelle gereizt, häufig mit zusätzlicher Beteiligung des darunter liegenden Schleimbeutels (Bursa anserina). Klinisch werden Tendinopathie und Bursitis oft nicht sauber getrennt und unter dem gemeinsamen Begriff Pes-anserinus-Syndrom geführt.

Eine wichtige praktische Unterscheidung: der Schmerz sitzt nicht im Kniegelenk selbst, sondern an der Sehnenansatzstelle am Schienbein. Diese Lokalisation wird in der Patientenwahrnehmung oft als „inneres Knie" beschrieben und dann fälschlich der Kniegelenksarthrose zugeschrieben. Das Pes-anserinus-Syndrom kann tatsächlich neben einer Gonarthrose bestehen, ist aber eine eigene Diagnose mit anderem Behandlungsschwerpunkt.

Wer betroffen ist

Das Pes-anserinus-Syndrom betrifft besonders häufig Frauen im mittleren bis höheren Lebensalter, oft mit Übergewicht und häufig mit einer medialen Gonarthrose koinzident. Auch jüngere Sportler mit Lauf-, Sprung- oder Cutting-Belastung können betroffen sein, dann meist isoliert. Risikofaktoren sind erhöhtes Körpergewicht, eine bestehende mediale Gonarthrose, eine X-Bein-Achsenfehlstellung, Diabetes mellitus, ungünstige Sitzhaltungen mit übereinandergeschlagenen Beinen und ein abrupter Anstieg der Lauf- oder Stehbelastung.

Typische Symptome

Leitsymptom ist ein umschriebener Druckschmerz am inneren Schienbeinkopf etwa zwei Querfinger unterhalb der Kniegelenkslinie. Typisch ist eine Schmerzverstärkung beim Aufstehen aus dem Sitzen, beim Treppen-Heruntergehen, beim Aufstehen aus dem Auto und nachts in Seitenlage, wenn die Knie aufeinander liegen. Manche Betroffene beschreiben den Schmerz auch beim Übereinanderschlagen der Beine im Sitzen.

Die Diagnose ist klinisch. Der Druck direkt auf den Sehnenansatz am inneren Schienbeinkopf reproduziert den Schmerz reliabel und ist der wichtigste diagnostische Befund. Eine Provokation gegen Widerstand bei Hüftadduktion und Innenrotation kann den Schmerz ebenfalls auslösen.

Ultraschall kann eine Verdickung des Sehnenansatzes oder einen Erguss in der Bursa anserina darstellen und ist sinnvoll bei unklaren Befunden. Ein MRT ist nur bei differenzialdiagnostischen Fragen erforderlich, etwa zur Abgrenzung einer Stressfraktur des inneren Schienbeinkopfes, einer Meniskuspathologie oder einer entzündlichen Arthropathie.

Differenzialdiagnostisch sind die mediale Gonarthrose (Schmerz im Kniegelenkspalt selbst, nicht am Schienbeinkopf), eine mediale Meniskusläsion, eine Stressfraktur des proximalen Schienbeins und eine entzündliche Arthropathie abzugrenzen.

Was die Behandlung trägt

Die Erstlinie ist konsequent konservativ und folgt drei Säulen.

Edukation und Belastungsanpassung. Die wichtigste Information für Betroffene ist, dass es sich um ein Sehnenansatz-Problem handelt, nicht um eine reine Arthrose. Die Schlaf- und Sitzposition wird angepasst: ein flaches Kissen zwischen den Knien in Seitenlage, vermeiden des Übereinanderschlagens der Beine im Sitzen, ergonomische Höhe von Stuhl und Auto-Sitz. Eine Gewichtsreduktion entlastet die mediale Knieregion deutlich und ist bei Übergewicht der wirksamste langfristige Schritt.

Krafttraining für Oberschenkel- und Hüftmuskulatur. Tragend sind Übungen für die Vorderseite (Quadrizeps) und für die seitliche Hüfte (Hüftabduktoren), weil eine schwache Hüftabduktion das innere Knie funktionell mehr belastet. Die Übungen werden dosiert begonnen, schmerzkontrolliert gesteigert und über mehrere Monate fortgeführt. Mehr Hintergrund unter Bewegung .

Symptomatische Maßnahmen. Topische NSAR (Diclofenac- oder Ibuprofen-Gel) können schmerzhafte Phasen überbrücken. Kurzfristige systemische Schmerzmittel sind nur bei besonders ausgeprägten Beschwerden indiziert. Eine kühlende Anwendung lokal nach Belastung lindert manche Patienten.

Lokale Kortikoid-Spritzen sind beim Pes-anserinus-Syndrom anders zu bewerten als bei den meisten anderen Tendinopathien. Weil hier der Bursitis-Anteil häufig mit dominiert und der Sehnenansatzbereich nicht in einer hochbelasteten Hauptsehne wie Achillessehne oder Patellasehne liegt, kann eine einmalige Kortikoid-Lokalanästhetikum-Mischung an einer therapierefraktären Stelle den Verlauf entscheidend bessern. Wiederholte Injektionen sind dennoch zu vermeiden, und die Behandlung sollte nicht ohne begleitendes Übungsprogramm und Belastungsmodifikation erfolgen.

Stoßwellentherapie hat moderate Evidenz und kann bei chronischen Verläufen ergänzend eingesetzt werden, ist aber kein Standardverfahren.

Operative Verfahren sind sehr selten erforderlich.

Training beim Pes-anserinus-Syndrom

Am inneren Schienbeinkopf treffen die Sehnen von drei Muskeln zusammen. Sie kommen von der vorderen Beckenkante, von der Schambeinregion und vom Sitzbein und ziehen über Vorder-, Innen- und Rückseite des Oberschenkels. Alle drei beugen das Knie, drehen den Unterschenkel bei gebeugtem Knie nach innen und stabilisieren das Knie gegen eine X-Bein-Stellung. Trainiert wird trotzdem nicht nur an dieser Stelle, sondern auch darüber und darunter. Die Oberschenkelvorderseite fängt das Knie beim Hinsetzen und Treppabgehen ab. Die seitliche Hüftmuskulatur hält das Becken waagerecht, solange Sie auf einem Bein stehen; eine Schwäche dort belastet das innere Knie erfahrungsgemäß stärker. Eine Kompression wie an der seitlichen Hüfte oder am Sitzbein spielt hier keine tragende Rolle. Anders ist es mit dem direkten Druck von außen: Liegen die Knie in Seitenlage aufeinander oder schlagen Sie die Beine übereinander, drückt das auf die gereizte Stelle und den darunter liegenden Schleimbeutel.

Der Aufbau folgt derselben Reihenfolge wie an den großen Sehnen, bleibt aber flacher. In der gereizten Phase eignet sich die gehaltene Anspannung, etwa im Wandsitz oder mit der Beckenbrücke in der oberen Position. Danach steht die langsame Kraftarbeit im Mittelpunkt. Federnde Belastungen wie Sprünge sind hier kein Ziel, sondern nur bei sportlichem Anspruch ein später Zusatz. Geräte sind nicht nötig. Aufstehen vom Stuhl und langsames Wiederhinsetzen ist bereits eine ernsthafte Kraftübung und lässt sich über die Stuhlhöhe anpassen. Die Beckenbrücke in Rückenlage trifft Gesäß und Oberschenkelrückseite und damit einen der drei Muskeln, deren Sehne am inneren Schienbeinkopf ansetzt. Das Anheben der freien Beckenseite im Einbeinstand auf einer Stufe trainiert die seitliche Hüfte, ein langsamer Ausfallschritt Oberschenkel und Gesäß zusammen. Etwa drei Sekunden abwärts und drei Sekunden aufwärts, ohne Schwung. Anders als an Achilles- oder Kniescheibensehne beginnen Sie hier mit deutlich niedrigerer Last und steigern vorsichtiger. Die Ansätze am inneren Schienbeinkopf tragen im Alltag weniger Last als die großen Sehnen an Ferse und Knie. Ist der Schleimbeutel mitbeteiligt, werden rasche Steigerungen erfahrungsgemäß schlecht vertragen.

Als Verlaufsmaß eignen sich zwei Alltagsbewegungen: das Aufstehen aus dem Sitzen, besonders aus tiefen Sitzen und aus dem Auto, und das Treppabgehen. Der dritte Marker ist die Nacht. Können Sie ohne Kissen zwischen den Knien auf der Seite liegen, ohne dass die Innenseite wieder schmerzt? Das ist bei vielen Betroffenen der Wert, der sich zuerst bessert.

Zur Dosierung genügt die übliche Faustregel: Beschwerden während der Übung sind in Ordnung, solange sie moderat bleiben und das Knie am nächsten Tag wieder auf Ihrem gewohnten Niveau liegt. Zwei bis drei Einheiten pro Woche, langsam ausgeführt. Der Zeithorizont liegt bei mehreren Monaten; die Haltungsanpassungen wirken oft schon in Tagen bis Wochen und tragen einen erheblichen Teil. Bei Übergewicht arbeitet die oben genannte Gewichtsreduktion in dieselbe Richtung. Das hier Beschriebene ist ein Beispiel dafür, wie ein Übungsprogramm aussehen kann, und kein persönlicher Trainingsplan. Welche Übungen für Sie passen, klären Sie mit Ihrer Physiotherapeutin oder Ihrem Physiotherapeuten. Die allgemeine Dosierungslogik steht im Trainingseinstieg , die Einordnung von Belastung als Therapie unter Bewegung .

Wann ärztlich abklären

  • bei nächtlichem Ruheschmerz ohne Bewegungsauslöser oder bei lokalem Druckschmerz auch über dem Schienbeinschaft (möglich: Stressfraktur)
  • bei begleitendem Erguss oder Schwellung des Kniegelenks (Hinweis auf eine intraartikuläre Pathologie)
  • bei mehreren betroffenen Sehnenansätzen gleichzeitig (möglich: entzündlich-rheumatische Erkrankung)
  • bei ausbleibender Besserung trotz konsequenter konservativer Behandlung über sechs Monate

Zusammenfassung

Das Pes-anserinus-Syndrom ist eine Reizung der gemeinsamen Sehnenansatzstelle dreier Muskeln am inneren Schienbeinkopf, häufig mit Beteiligung des darunter liegenden Schleimbeutels. Es wird häufig als „mediale Gonarthrose" fehldiagnostiziert, hat aber eine eigene, gut behandelbare Therapielogik. Tragend sind Edukation zur Schlaf- und Sitzhaltung, Gewichtsreduktion bei Übergewicht und ein progressives Krafttraining für Oberschenkel- und Hüftmuskulatur. Eine einmalige lokale Kortikoid-Lokalanästhetikum-Injektion ist hier vertretbar, wenn die konservativen Maßnahmen nicht ausreichen, und sollte nicht ohne begleitendes Übungsprogramm erfolgen.

Weiterführende Quellen

Systematische Übersichten und Schlüsselstudien

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Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche oder physiotherapeutische Beratung, Diagnostik oder Behandlung.