Wenn der erste Schritt am Morgen schmerzt

Ein scharfer Schmerz unter der Ferse bei den ersten Schritten nach dem Aufstehen, der sich nach wenigen Minuten lockert und am Abend nach langem Stehen wiederkehrt: das ist das typische Bild der Plantarfasziitis. Sie ist die häufigste Ursache des chronischen Fersenschmerzes beim Erwachsenen und trotzdem ein Bild, das in der Patientenkommunikation oft schief wird, vor allem über den Begriff „Fersensporn".

Was es eigentlich ist

Die Plantarfaszie ist ein kräftiges Bindegewebsband, das vom Fersenbein unter dem Fuß bis zu den Zehengrundgelenken zieht und das Längsgewölbe spannt. Bei der Plantarfasziitis ist dieses Band an seinem Ursprung am inneren Fersenbein gereizt, mit kleinen Einrissen und einem fehlgesteuerten Heilungsverlauf. Trotz der Endung „-itis" handelt es sich nicht um eine klassische Entzündung, sondern um einen degenerativen Umbauprozess. Pathophysiologisch korrekter wäre der Begriff Plantarfasziopathie.

Fersensporn und Plantarfasziitis: zwei Dinge, nicht eines

Der Fersensporn ist ein eigener Befund und kein anderes Wort für die Plantarfasziitis. Es handelt sich um eine knöcherne Anlagerung am Fersenbein, direkt im Ansatzbereich der Plantarfaszie. Beide treten häufig gemeinsam auf, können aber auch jeweils allein vorliegen: Es gibt Menschen mit Fersensporn ohne Plantarfasziitis und Menschen mit Plantarfasziitis ohne Fersensporn.

Ob und wie beide sich gegenseitig bedingen, ist bis heute nicht geklärt. Dass ein Zusammenhang in der Entstehung besteht, ist naheliegend und wird vermutet, bewiesen ist er nicht. Lange galt der Sporn als Folge der dauerhaften Zugbelastung an der Faszie. Neuere Arbeiten sprechen eher dafür, dass er auf Druck- und Biegebelastung am Knochenansatz reagiert und die Faszie dabei möglicherweise sogar abstützt.

Für Sie entscheidend ist der Unterschied im Beschwerdebild. Die Schmerzen gehen in aller Regel von der gereizten Faszie aus, während der Sporn meist stumm bleibt. Er findet sich bei vielen Menschen, die nie Fersenschmerzen hatten, und seine Größe sagt nichts über die Beschwerdestärke aus. Deshalb greift die Erklärung „Ihre Schmerzen kommen vom Fersensporn" zu kurz: Sie führt in eine falsche Krankheitsvorstellung und verleitet zu sporn-orientierten Therapien, die das eigentliche Problem nicht erreichen.

Wer betroffen ist

Etwa jeder zehnte Mensch macht im Lauf seines Lebens eine Plantarfasziitis durch, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen 40 und 60 Jahren. Risikofaktoren sind vor allem ein erhöhtes Körpergewicht, längeres Stehen und Gehen auf harten Böden (typisch in Pflege, Verkauf, Industrie), eine eingeschränkte Sprunggelenks-Beweglichkeit durch verkürzte Wadenmuskulatur, ungeeignetes Schuhwerk und ein abrupter Anstieg der Laufbelastung. Der weit verbreitete Glaube, ein Pes planus („Plattfuß") oder Pes cavus („Hohlfuß") sei die Hauptursache, ist nicht eindeutig belegt.

Wie sich’s zeigt

Der „Erste-Schritt-Schmerz" am medialen Fersenpol nach längeren Ruhepausen ist das fast schon pathognomonische Symptom. Typisch ist die Besserung nach wenigen Minuten Bewegung und die erneute Verschlechterung im Tagesverlauf nach längeren Stand- oder Gehphasen. Bei längerem Verlauf treten Anlauf- und Belastungsschmerzen auch tagsüber auf.

Die Diagnose ist klinisch. Ein lokaler Druckschmerz am inneren Fersenpol und Schmerz bei passivem Aufdehnen der Großzehe (Wind-Lass-Test) sind die wichtigsten Befunde. Ultraschall und MRT sind nicht zwingend nötig und werden nur bei unklaren Befunden, bei Verdacht auf einen Plantarfaszien-Riss oder bei differenzialdiagnostischen Fragen eingesetzt.

Was die Behandlung trägt

Mehr als 80 Prozent der Verläufe bessern sich konservativ innerhalb von 12 Monaten. Diese Zeitskala zu kennen ist Teil der Behandlung, weil sie verhindert, eine geduldige Strategie zu früh als „nicht wirksam" abzubrechen.

Tragend sind drei Bausteine.

Stretching, gezielt auf zwei Stellen. Plantarfaszien-spezifisches Stretching sitzt im Mittelpunkt: im Sitzen die Großzehen mit der Hand nach oben ziehen, zehn Sekunden halten, zehn Wiederholungen, mehrmals täglich und besonders vor dem ersten Aufstehen. Ergänzend Wadenstretching mit gestrecktem und mit gebeugtem Knie, um Gastrocnemius und Soleus getrennt zu erreichen. Diese Übungen sind einfach, kostenlos und wirken, wenn sie konsequent gemacht werden.

Krafttraining für die Plantarfaszie. Einbeinige Wadenheber auf einer Stufe mit einem unter die Zehen gelegten Handtuch, das die Großzehen in Streckstellung hält, sind das am besten untersuchte progressive Belastungsprogramm. Drei Sekunden hoch, zwei Sekunden halten, drei Sekunden runter, jeden zweiten Tag, über etwa zwölf Wochen. Mehr Hintergrund unter Bewegung .

Was Sie davon erwarten dürfen, und was nicht. In der zugrundeliegenden Studie war dieses Krafttraining dem reinen Stretching nach drei Monaten deutlich überlegen. Nach zwölf Monaten war der Unterschied verschwunden, beide Gruppen kamen gleich weit. Das Krafttraining beschleunigt die Erholung also eher, als dass es das Endergebnis verändert. Das macht es nicht wertlos, im Gegenteil: Wenn Sie schneller wieder gehen und laufen wollen, lohnt es sich. Aber es ist kein Grund zur Panik, wenn Sie es nicht schaffen. Die Plantarfasziitis heilt in mehr als 80 Prozent der Fälle innerhalb eines Jahres aus, so oder so.

Belastungsmodifikation und Einlagen. Vermeiden Sie Barfußlaufen auf harten Böden in der Akutphase. Bequeme Schuhe mit weicher, leicht erhöhter Ferse und ausreichender Längsgewölbestütze entlasten die Plantarfaszie. Konfektionierte Einlagen helfen ähnlich gut wie maßgefertigte. Eine Nachtschiene, die den Fuß in leichter Streckstellung hält, kann den Erste-Schritt-Schmerz reduzieren, ist im Alltag aber nicht für jeden tragbar.

Stoßwellentherapie, wenn sich nach 8 bis 12 Wochen konsequenter konservativer Behandlung keine ausreichende Besserung zeigt. Die extrakorporale Stoßwellentherapie ist bei der chronischen, therapierefraktären Plantarfasziitis solide belegt und in Deutschland die einzige Tendinopathie-Indikation, die regelhaft von den gesetzlichen Krankenkassen vergütet wird. Sie wird drei bis fünfmal im Wochenabstand angewendet.

Kortikoid-Injektionen in die Plantarfaszie lindern den Schmerz kurzfristig, erhöhen aber das Risiko eines Plantarfaszien-Risses und können das schmerzdämpfende Fersenfettpolster schrumpfen lassen. Sie sind keine Erstlinientherapie und sollten nicht wiederholt eingesetzt werden.

Operative Verfahren bleiben Verläufen vorbehalten, die nach mindestens sechs Monaten konservativer Therapie nicht gebessert haben. Die isolierte operative Abtragung des Fersensporns ist obsolet.

Wann ärztlich abklären

• bei plötzlichem starken Schmerz oder hörbarem Knall mit Funktionsverlust (Verdacht auf Plantarfaszien-Riss)
• bei brennenden, kribbelnden oder elektrisierenden Schmerzen mit Ausstrahlung in den Fuß (möglich: Tarsaltunnel-Syndrom)
• bei lokalisiertem Knochenschmerz nach Belastungssprung, Schmerzen auch von innen und außen am Fersenbein (möglich: Stressfraktur)
• bei ausbleibender Besserung trotz konsequenter konservativer Behandlung über mehr als drei Monate

Zusammenfassung

Die Plantarfasziitis ist ein degenerativer Umbauprozess der Plantarfaszie am inneren Fersenbein und keine klassische Entzündung. Der Fersensporn ist ein eigener Befund, der oft daneben besteht, meist aber keine Beschwerden macht; ob er die Fasziitis mitverursacht, ist offen. Mehr als 80 Prozent der Fälle bessern sich konservativ in 12 Monaten. Tragend sind plantarfaszien-spezifisches Stretching, Wadenstretching und progressives Krafttraining, ergänzt um angepasstes Schuhwerk und Belastungsmodifikation. Das Krafttraining beschleunigt die Erholung in den ersten Monaten, das Ergebnis nach einem Jahr verändert es nicht. Bei chronischen Verläufen ab acht bis zwölf Wochen ist die Stoßwellentherapie das Mittel der Wahl. Kortikoid-Injektionen sind keine Erstlinie.

Weiterführende Quellen

Systematische Übersichten und Schlüsselstudien

• Plantar fasciitis: a review of treatments (Luffy et al. 2018) : praxisnahe Übersicht der etablierten konservativen und invasiven Verfahren.
• Radiale Stoßwellentherapie bei chronischer Plantarfasziitis (Gerdesmeyer et al. 2008) : placebokontrollierter Multicenter-RCT als Beleg für die Wirksamkeit der ESWT.

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Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche oder physiotherapeutische Beratung, Diagnostik oder Behandlung.