Wenn der erste Schritt am Morgen schmerzt

Ein scharfer Schmerz unter der Ferse bei den ersten Schritten nach dem Aufstehen, der sich nach wenigen Minuten lockert und am Abend nach langem Stehen wiederkehrt: das ist das typische Bild der Plantarfasziitis. Sie ist die häufigste Ursache des chronischen Fersenschmerzes beim Erwachsenen und trotzdem ein Bild, das in der Patientenkommunikation oft schief wird, vor allem über den Begriff „Fersensporn".

Was dahintersteckt

Die Plantarfaszie ist ein kräftiges Bindegewebsband, das vom Fersenbein unter dem Fuß bis zu den Zehengrundgelenken zieht und das Längsgewölbe spannt. Bei der Plantarfasziitis ist dieses Band an seinem Ursprung am inneren Fersenbein gereizt: Unter dauerhafter Belastung wird das Bindegewebe umgebaut, die Fasern verlieren ihre geordnete Ausrichtung, und der Reparaturvorgang läuft fehlgesteuert. Trotz der Endung „-itis" handelt es sich nicht um eine klassische Entzündung, sondern um einen degenerativen Umbauprozess. Die verbreitete Vorstellung, dahinter stünden kleine Risse im Gewebe, hält der Untersuchung von Gewebeproben nicht stand: Gefunden wird ungeordnetes, umgebautes Bindegewebe, nicht ein zerrissenes. Medizinisch treffender wäre deshalb der Begriff Plantarfasziopathie.

Fersensporn und Plantarfasziitis: zwei Dinge, nicht eines

Der Fersensporn ist ein eigener Befund und kein anderes Wort für die Plantarfasziitis. Es handelt sich um eine knöcherne Anlagerung am Fersenbein, direkt im Ansatzbereich der Plantarfaszie. Beide treten häufig gemeinsam auf, können aber auch jeweils allein vorliegen: Es gibt Menschen mit Fersensporn ohne Plantarfasziitis und Menschen mit Plantarfasziitis ohne Fersensporn.

Ob und wie beide sich gegenseitig bedingen, ist bis heute nicht geklärt. Dass ein Zusammenhang in der Entstehung besteht, ist naheliegend und wird vermutet, bewiesen ist er nicht. Lange galt der Sporn als Folge der dauerhaften Zugbelastung an der Faszie. Neuere Arbeiten sprechen eher dafür, dass er auf Druck- und Biegebelastung am Knochenansatz reagiert und die Faszie dabei möglicherweise sogar abstützt.

Für Sie entscheidend ist der Unterschied im Beschwerdebild. Die Schmerzen gehen in aller Regel von der gereizten Faszie aus, während der Sporn meist stumm bleibt. Er findet sich bei vielen Menschen, die nie Fersenschmerzen hatten, und seine Größe sagt nichts über die Beschwerdestärke aus. Deshalb greift die Erklärung „Ihre Schmerzen kommen vom Fersensporn" zu kurz: Sie führt in eine falsche Krankheitsvorstellung und verleitet zu sporn-orientierten Therapien, die das eigentliche Problem nicht erreichen.

Eine dänische Langzeituntersuchung an 174 Betroffenen unterlegt das mit Zahlen. Gut die Hälfte hatte zu Beginn einen Fersensporn, und ob einer vorlag oder nicht, änderte am Verlauf über die folgenden Jahre nichts. Ebenso wenig sagte die im Ultraschall gemessene Dicke der Faszie etwas über die Aussichten. Umgekehrt war die Faszie bei denen, die beschwerdefrei wurden, nur in einem knappen Viertel der Fälle im Ultraschall wieder unauffällig. Bild und Befinden laufen also in beide Richtungen auseinander, und genau deshalb gehört die Behandlung an die Beschwerden geknüpft und nicht an den Befund auf dem Bild.

Wer betroffen ist

Etwa jeder zehnte Mensch macht im Lauf seines Lebens eine Plantarfasziitis durch, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen 40 und 60 Jahren. Risikofaktoren sind vor allem ein erhöhtes Körpergewicht, längeres Stehen und Gehen auf harten Böden (typisch in Pflege, Verkauf, Industrie), eine eingeschränkte Sprunggelenks-Beweglichkeit durch verkürzte Wadenmuskulatur, ungeeignetes Schuhwerk und ein abrupter Anstieg der Laufbelastung. Der weit verbreitete Glaube, ein Pes planus („Plattfuß") oder Pes cavus („Hohlfuß") sei die Hauptursache, ist nicht eindeutig belegt.

Typische Symptome

Der „Erste-Schritt-Schmerz" am medialen Fersenpol nach längeren Ruhepausen ist das fast schon pathognomonische Symptom. Typisch ist die Besserung nach wenigen Minuten Bewegung und die erneute Verschlechterung im Tagesverlauf nach längeren Stand- oder Gehphasen. Bei längerem Verlauf treten Anlauf- und Belastungsschmerzen auch tagsüber auf.

Die Diagnose ist klinisch. Ein lokaler Druckschmerz am inneren Fersenpol und Schmerz bei passivem Aufdehnen der Großzehe (Wind-Lass-Test) sind die wichtigsten Befunde. Ultraschall und MRT sind nicht zwingend nötig und werden nur bei unklaren Befunden, bei Verdacht auf einen Plantarfaszien-Riss oder bei differenzialdiagnostischen Fragen eingesetzt.

Was die Behandlung trägt

Zur Zeitachse kursiert eine freundliche Zahl: über 80 Prozent bessern sich im ersten Jahr. Die bislang beste Langzeituntersuchung liest sich anders. In der dänischen Kohorte hatten nach einem Jahr noch rund 80 Prozent Beschwerden, nach fünf Jahren die Hälfte, nach zehn Jahren gut 45 Prozent. Wer beschwerdefrei wurde, brauchte dafür im Mittel etwa zwei Jahre, und knapp ein Drittel dieser Gruppe hatte auf dem Weg dorthin mindestens einen Rückfall.

Drei Einordnungen gehören zu dieser Zahl dazu, damit sie nicht mehr Sorge macht als nötig. Erstens war das eine ausgewählte Gruppe aus einer Spezialambulanz, die zu Beginn im Schnitt bereits zehn Monate Beschwerden hatte und fast durchgehend mit Kortikoid-Spritzen vorbehandelt war. Zweitens antwortete gut ein Viertel der Angeschriebenen gar nicht, und die Autoren gehen selbst davon aus, dass darunter überwiegend Beschwerdefreie waren; die tatsächliche Prognose dürfte also günstiger sein. Drittens, und das ist das Wichtigste: „nach Jahren noch Beschwerden" hieß hier meist geringe Beschwerden. Im Mittel lagen die Werte bei 0,7 von 10 in Ruhe, 1,8 beim Gehen und 2,8 beim Laufen, und nur fünf Personen gaben beim Gehen mehr als 7 an.

Praktisch heißt das: Rechnen Sie mit Monaten statt mit Wochen, und lassen Sie sich von einem Rückschlag nicht aus der Spur bringen. Eine geduldige Strategie zu früh als „wirkt nicht" abzuhaken ist der häufigste vermeidbare Fehler.

Tragend sind drei Bausteine.

Stretching, gezielt auf zwei Stellen. Plantarfaszien-spezifisches Stretching sitzt im Mittelpunkt: im Sitzen die Großzehen mit der Hand nach oben ziehen, zehn Sekunden halten, zehn Wiederholungen, mehrmals täglich und besonders vor dem ersten Aufstehen. Ergänzend Wadenstretching mit gestrecktem und mit gebeugtem Knie, um Gastrocnemius und Soleus getrennt zu erreichen. Diese Übungen sind einfach, kostenlos und wirken, wenn sie konsequent gemacht werden.

Krafttraining für die Plantarfaszie. Das untersuchte progressive Belastungsprogramm arbeitet mit langsamen Wadenhebern, bei denen ein Handtuch unter den Zehen die Großzehen in Streckstellung hält und die Plantarfaszie mitbelastet. Wie der Aufbau praktisch aussieht, steht unten im Abschnitt zum Training. Mehr Hintergrund unter Bewegung .

Was Sie davon erwarten dürfen, und was nicht. Die Studienlage ist hier dünner, als sie meist dargestellt wird. Es gibt eine dänische Untersuchung an 48 Personen, in der dieses Krafttraining dem reinen Dehnen nach drei Monaten deutlich überlegen war; nach zwölf Monaten war der Unterschied verschwunden. Eine norwegische Studie an 200 Personen prüfte eine andere Frage, nämlich ob ein zwölfwöchiges Kraftprogramm zusätzlich zu Beratung und maßgefertigten Einlagen etwas bringt, und fand nach sechs Monaten keinen Zusatznutzen. Die beiden Ergebnisse widersprechen sich nicht, sie beantworten verschiedene Fragen. Zusammengenommen heißt das: Krafttraining kann den Weg abkürzen, ein verlässlicher Beschleuniger ist es nicht, und am Ergebnis nach einem Jahr ändert es nach heutigem Stand nichts. Das ist kein Grund, darauf zu verzichten, aber auch keiner, sich unter Druck zu setzen.

Belastungsmodifikation und Einlagen. Vermeiden Sie Barfußlaufen auf harten Böden in der Akutphase. Bequeme Schuhe mit weicher, leicht erhöhter Ferse und ausreichender Längsgewölbestütze entlasten die Plantarfaszie. Konfektionierte Einlagen helfen im direkten Vergleich ähnlich gut wie maßgefertigte. Eine Nachtschiene, die den Fuß in leichter Streckstellung hält, kann den Erste-Schritt-Schmerz reduzieren, ist im Alltag aber nicht für jeden tragbar. Eine Einschränkung dazu: In der norwegischen Studie bekamen alle Gruppen Beratung plus Einlagen als Grundlage. Dass dieses Grundpaket den Verlauf tatsächlich verbessert, ist damit nicht gezeigt, weil eine unbehandelte Vergleichsgruppe fehlte.

Stoßwellentherapie, wenn eine konsequente konservative Behandlung nicht ausreichend hilft. Die Evidenz ist widersprüchlicher, als die Verbreitung des Verfahrens vermuten lässt. Ältere placebokontrollierte Studien und darauf aufbauende Übersichtsarbeiten sehen einen deutlichen Effekt auf Schmerz und Funktion. Die methodisch sauberste Untersuchung, eine norwegische Studie mit Schein-Stoßwelle als Kontrollgruppe, fand dagegen nach sechs Monaten keinen Vorteil gegenüber Beratung plus Einlagen. Ein Versuch kann sich lohnen, wenn die anderen Wege ausgeschöpft sind; eine sichere Bank ist die Stoßwelle nicht.

In Deutschland ist sie die einzige Tendinopathie-Indikation, die regelhaft von den gesetzlichen Krankenkassen vergütet wird, allerdings mit engen Vorgaben. Der Fersenschmerz muss seit mindestens sechs Monaten bestehen und die gewohnte körperliche Aktivität einschränken, abrechnen dürfen nur Fachärztinnen und Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie für Physikalische und Rehabilitative Medizin, und erstattet werden höchstens drei Sitzungen je Fuß innerhalb von zwei aufeinanderfolgenden Quartalen. Auf Kassenkosten ist die Stoßwelle vor Ablauf eines halben Jahres also nicht vorgesehen.

Kortikoid-Injektionen in die Plantarfaszie lindern den Schmerz kurzfristig. Als Risiken werden ein Riss der Plantarfaszie und ein Schrumpfen des schmerzdämpfenden Fersenfettpolsters diskutiert. Belegt sind beide vor allem aus Fallberichten, während die dänische Langzeituntersuchung nach im Mittel rund neun Jahren weder Risse noch ein dünneres Fettpolster fand. Gesichert ist das Risiko damit nicht, ausgeräumt aber ebenso wenig. Die Injektion bleibt eine Option für kurzfristige Linderung, ist keine Erstlinientherapie und sollte nicht wiederholt eingesetzt werden.

Operative Verfahren bleiben Verläufen vorbehalten, die nach mindestens sechs Monaten konservativer Therapie nicht gebessert haben. Die isolierte operative Abtragung des Fersensporns ist obsolet.

Training bei Fersenschmerz

Die Plantarfaszie arbeitet nicht allein. Sie spannt sich vom Fersenbein bis zu den Zehen und wird bei jedem Abrollen zusätzlich durch die Wadenmuskulatur belastet, die über die Achillessehne am selben Knochen zieht. Dazu kommen die kleinen Muskeln in der Fußsohle, die das Längsgewölbe halten. Ein Programm, das nur dehnt, kräftigt diese beiden Anteile nicht. Deshalb gehören Wade und Fußmuskulatur in die Kräftigung, auch wenn der Schmerz nur an der Ferse sitzt.

Der Aufbau folgt derselben Reihenfolge wie an den großen Sehnen, und Geräte sind dafür nicht nötig. Am Anfang steht die gehaltene Anspannung: die Zehen im Sitzen in ein Handtuch krallen und die Spannung etwa zehn bis fünfzehn Sekunden halten, mehrfach wiederholt. Das spricht vor allem die langen Zehenbeuger an. Verträglich ist dieser Einstieg meist gut, eine verlässliche Schmerzbremse ist er nicht. Dazu drücken Sie im Sitzen die Fußballen fest in den Boden, während die Ferse liegen bleibt. Wird das gut vertragen, folgt der tragende Teil, die langsame schwere Belastung. Das sind Wadenheber im Stand, zunächst beidbeinig auf dem Boden, später einbeinig auf einer Stufe, jeweils mit dem Handtuch unter den Zehen. Langsam heißt hier: so ruhig, dass die Bewegung nicht schwingt, mit einer kurzen Pause im höchsten Punkt. Das Anheben des Fußgewölbes im Stand trainiert dagegen die kurzen Muskeln in der Fußsohle. Ziehen Sie dazu den Fußballen leicht Richtung Ferse und heben Sie das Gewölbe an, während die Zehen lang bleiben und nicht krallen. Federnde Belastungen wie Laufen und Springen stehen am Ende dieser Reihe. Gehen und Laufen sind dabei nicht verboten, sondern werden über Strecke und Untergrund dosiert. Eine Kompressionskomponente wie an der ansatznahen Achillessehne spielt hier keine vergleichbare Rolle; die Ferse reagiert in der gereizten Phase aber empfindlich auf harte Böden und Barfußgehen.

Als Verlaufsmarker eignen sich die ersten Schritte am Morgen. Wie viele Schritte brauchen Sie, bis der Schmerz nachlässt, und wie stark ist er dabei? Dieser Wert reagiert oft früher als der Schmerz beim Gehen tagsüber. Der zweite Marker ist die Gehstrecke, nach der die Ferse abends deutlich meldet, dass es zu viel war. Beide zusammen sagen mehr über die richtige Dosis als jede Wochenvorgabe.

Zur Dosierung gilt Ähnliches wie bei Sehnenbeschwerden, mit einer Einschränkung beim Zeithorizont. Die Faustregel lautet: Beschwerden während der Übung sind in Ordnung, solange sie moderat bleiben und die Ferse am nächsten Morgen wieder auf Ihrem gewohnten Niveau liegt. Jeden zweiten Tag reicht. Die untersuchten Programme laufen über etwa zwölf Wochen, und in dieser Zeit zeigte sich in der dänischen Untersuchung ein Vorteil gegenüber reinem Dehnen. Nach einem Jahr war er nicht mehr nachweisbar, und die größere norwegische Studie fand einen solchen Zusatznutzen von vornherein nicht. Sie trainieren damit eher auf einen möglicherweise schnelleren Weg als auf ein anderes Ergebnis. Das hier Beschriebene ist ein Beispiel dafür, wie ein Übungsprogramm aussehen kann, und kein persönlicher Trainingsplan. Welche Übungen für Sie passen, klären Sie mit Ihrer Physiotherapeutin oder Ihrem Physiotherapeuten. Die allgemeine Dosierungslogik steht im Trainingseinstieg , die Einordnung von Belastung als Therapie unter Bewegung .

Wann ärztlich abklären

  • bei plötzlichem starken Schmerz oder hörbarem Knall mit Funktionsverlust (Verdacht auf Plantarfaszien-Riss)
  • bei brennenden, kribbelnden oder elektrisierenden Schmerzen mit Ausstrahlung in den Fuß (möglich: Tarsaltunnel-Syndrom)
  • bei lokalisiertem Knochenschmerz nach Belastungssprung, Schmerzen auch von innen und außen am Fersenbein (möglich: Stressfraktur)
  • bei ausbleibender Besserung trotz konsequenter konservativer Behandlung über mehr als drei Monate

Zusammenfassung

Die Plantarfasziitis ist ein degenerativer Umbauprozess der Plantarfaszie am inneren Fersenbein und keine klassische Entzündung. Der Fersensporn ist ein eigener Befund, der oft daneben besteht, meist aber keine Beschwerden macht und den Verlauf nicht vorhersagt; ob er die Fasziitis mitverursacht, ist offen. Die Erholung dauert häufig länger als das oft genannte eine Jahr, verläuft in Wellen und endet bei den meisten mit geringen Restbeschwerden statt mit anhaltendem Leiden. Tragend sind plantarfaszien-spezifisches Stretching, Wadenstretching, angepasstes Schuhwerk und eine Belastung, die dosiert statt vermieden wird. Progressives Krafttraining kann den Weg abkürzen, sicher belegt ist der Zusatznutzen nicht. Die Stoßwellentherapie bleibt eine Option bei langem Verlauf, ihre Wirksamkeit ist umstritten, und die Kassenleistung setzt sechs Monate Beschwerden voraus. Kortikoid-Injektionen sind keine Erstlinie.

Weiterführende Quellen

Systematische Übersichten und Schlüsselstudien

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Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche oder physiotherapeutische Beratung, Diagnostik oder Behandlung.