Wenn das Heben des Arms wehtut

Schmerz beim Arbeiten über Kopf, beim Griff ins obere Regal, beim Anziehen einer Jacke, und nachts beim Liegen auf der betroffenen Seite: das ist das typische Bild eines Rotatorenmanschetten-bezogenen Schulterschmerzes. Er ist der häufigste Schulterschmerz überhaupt, und er hat eine Geschichte, die für Betroffene wichtig ist. Über Jahrzehnte wurde er als mechanisches Problem gedeutet und operiert. Diese Deutung hat sich als falsch erwiesen.

Was dahintersteckt

Die Rotatorenmanschette ist eine Gruppe von vier Muskeln mit ihren Sehnen, die den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne zentrieren und das Heben und Drehen des Arms führen. Ihre Sehnen laufen durch einen engen Raum unter dem Schulterdach. In diesem Raum liegt außerdem ein Schleimbeutel, der als Gleitlager dient.

Bei der Rotatorenmanschetten-Tendinopathie sind diese Sehnen gereizt: Die Sehnensubstanz ist fehlgesteuert umgebaut und in ihrer Belastbarkeit herabgesetzt, sie ist nicht klassisch entzündet. Der Schleimbeutel ist häufig mitbeteiligt, aber selten die alleinige Ursache. Davon zu unterscheiden ist der echte Riss der Sehne. Er wird an der Schulter mit steigendem Lebensalter häufiger, oft ohne dass die Betroffenen etwas davon merken, und er ist nicht die zwangsläufige Fortsetzung einer Tendinopathie. Was er bedeutet, steht weiter unten unter „Wenn die Sehne gerissen ist". Die alte Diagnose „Impingement" beschrieb das Bild eines Sehnenkomplexes, der beim Heben des Arms am Schulterdach anstößt und eingeklemmt wird. Dieses Modell trägt nicht mehr: Die Form des Schulterdachs hängt nur schwach mit den Beschwerden zusammen, und die Operation, die den Raum erweitert, hilft nicht besser als eine Scheinoperation.

Typische Symptome

Typisch ist ein Schmerz an der Außenseite der Schulter, manchmal bis zum Ansatz des Deltamuskels ausstrahlend, aber nicht bis in die Hand. Drei Auslöser kehren regelmäßig wieder: Tätigkeiten über Schulterhöhe, das Liegen auf der betroffenen Seite in der Nacht, und ein Anlaufschmerz nach Ruhe.

Die Diagnose ist klinisch. Der wichtigste Prüfschritt in der Untersuchung ist ein einfacher: Wird der Arm passiv bewegt, also vom Untersucher geführt, ohne dass der Patient mitarbeitet, bleibt die Beweglichkeit bei einem Sehnenproblem weitgehend frei. Ist auch die passive Bewegung deutlich blockiert, liegt eher ein Problem der Gelenkkapsel vor, etwa eine Schultersteife . Diese eine Unterscheidung trägt weiter als jeder einzelne Spezialtest, denn kein Schultertest ist für sich genommen zuverlässig genug, um eine Diagnose zu beweisen oder auszuschließen.

Auch der Nacken gehört mitgeprüft. Eine gereizte Nervenwurzel an der Halswirbelsäule kann Schulterschmerz und Kraftverlust erzeugen und täuschend ähnlich aussehen. Ein Hinweis darauf ist die Ausstrahlung über den Ellenbogen hinaus, verbunden mit Kribbeln oder Taubheit.

Ein Wort zur langen Bizepssehne. In Befunden taucht sie häufig auf, und das verunsichert oft: Ist es nun die Rotatorenmanschette oder die Bizepssehne? Diese Frage muss nicht beantwortet werden. Die aktuelle internationale Leitlinie rechnet die Reizung der langen Bizepssehne ausdrücklich mit zum selben Beschwerdebild, zusammen mit dem gereizten Schleimbeutel. Es sind keine konkurrierenden Diagnosen, sondern Anteile derselben Sache, und die Behandlung ist dieselbe. Wer nach dem einen „schuldigen" Bauteil in der Schulter sucht, sucht nach etwas, das es so nicht gibt.

Warum das Bild nicht die Antwort ist

An kaum einer anderen Stelle des Körpers gehen Bildbefund und Beschwerde so weit auseinander wie an der Schulter. In Untersuchungen an beschwerdefreien Menschen fand sich bei rund einem Drittel ein Riss der Rotatorenmanschette, bei den über 60-Jährigen bei mehr als der Hälfte. Bevölkerungsweite Reihenuntersuchungen bestätigen das: Ein Sehnenriss in der Schulter ist im höheren Alter eher die Regel als die Ausnahme, und die meisten dieser Menschen haben keine Schmerzen.

Daraus folgt zweierlei. Erstens: Ein Riss auf dem MRT-Bild ist noch keine Behandlungsindikation. Zweitens: Wer zuerst ein Bild macht und dann den Bildbefund behandelt statt den Menschen, landet regelhaft bei einer Operation, die niemand gebraucht hätte. Bildgebung ist sinnvoll bei unklarer Diagnose, bei Verdacht auf einen frischen Riss nach einem Unfall und vor einem geplanten Eingriff, nicht als erster Schritt.

Was die Behandlung trägt

Hier ist die Sachlage an der Schulter besonders klar in dem, was nicht hilft, und besonders ehrlich zu benennen in dem, was hilft.

Die Operation fügt nichts hinzu. Zwei große Studien haben die arthroskopische Schulterdekompression, also die operative Erweiterung des Raums unter dem Schulterdach, gegen eine Scheinoperation getestet. In beiden war die echte Operation der Scheinoperation nicht überlegen, und in einer war sie auch nicht besser als Übungstherapie. Das ist ein belastbares Ergebnis: Wer sich nicht operieren lässt, verliert nichts.

Bewegung und Belastungsanpassung sind die Erstlinie. Sie sind sicher, sie erhalten die Belastbarkeit, und sie sind der Baustein, auf den sich Leitlinien mit dem höchsten Empfehlungsgrad stützen. Was dabei gilt, ist an der Schulter allerdings anders als an Achillessehne oder Kniescheibensehne. Dort gilt die Höhe der Last als wichtige Stellgröße. An der Schulter ist das nicht gezeigt worden, und zwar in einem bestimmten Sinn: Die Studien, die schwere gegen leichte Belastung verglichen haben, sind zu wenige und zu unsicher, um die Frage zu beantworten, und zu Häufigkeit und Dauer der Einheiten gibt es überhaupt keine Vergleichsstudien. Das heißt nicht, dass es egal ist. Es heißt, dass niemand es weiß. Für Sie läuft beides auf dieselbe Empfehlung hinaus: Nehmen Sie die Variante, die Sie zuverlässig durchhalten, statt nach dem einen richtigen Programm zu suchen. Auch Üben mit spürbarem Schmerz ist dem völlig schmerzfreien Üben nicht überlegen.

Zur Ehrlichkeit gehört die Einschränkung. Der Zusatznutzen eines aufwendigen, überwachten Übungsprogramms ist an der Schulter nicht belegt. In einer großen britischen Studie an über 700 Patienten schnitt ein mehrwöchiges progressives Programm über ein Jahr nicht besser ab als eine einzige gute Beratungssitzung mit Heimübungen. Die Studie war eigens so angelegt, dass sie einen spürbaren Unterschied hätte finden können; gefunden wurde praktisch keiner. Und gegenüber einer Scheinbehandlung ließ sich in der zusammenfassenden Auswertung kein klinisch bedeutsamer Unterschied zeigen.

Das ist kein Argument gegen das Üben. Es ist ein Argument gegen falsche Erwartungen. Was an der Schulter trägt, ist Zeit, Verständnis für das eigene Beschwerdebild, eine Anpassung der Belastung und das Vermeiden von Eingriffen, die nichts bringen. Die physiotherapeutische Begleitung hilft dabei, das umzusetzen. Sie ist kein Wundermittel, und wenn es länger dauert, liegt das nicht an mangelnder Disziplin.

Was realistisch zu erwarten ist

Belegt: Beschwerden bessern sich unter Bewegung und Belastungsanpassung typischerweise über acht bis zwölf Wochen, mit weiterem Verlauf über drei bis sechs Monate. Belastbar belegt ist außerdem, dass die Operation nichts hinzufügt.

Nicht belegt: Dass ein aufwendiges Programm mehr leistet als eine gute Beratung mit Heimübungen. Dass eine bestimmte Übungsform oder Belastungshöhe entscheidend ist. Zu Belastungshöhe, Häufigkeit und Dauer ist die Studienlage allerdings so dünn, dass daraus kein Freibrief für Beliebigkeit folgt, sondern schlicht Unwissen.

Schaden: Keiner von Belang. Bewegung ist an der Schulter unbedenklich, auch wenn sie während der Übung etwas wehtut.

Was folgt daraus: Anfangen, dranbleiben, und nach etwa zwölf Wochen ohne relevante Besserung ärztlich neu bewerten lassen, statt immer weiter dasselbe zu machen.

Was eine begrenzte Rolle hat. Eine Kortison-Spritze unter das Schulterdach kann ein Fenster von einigen Wochen öffnen, wenn der Schmerz das Üben blockiert. Einen Langzeitvorteil hat sie nicht, und wiederholte Spritzen können die Sehne schädigen. Nach zwei erfolglosen Spritzen ist eine dritte nicht sinnvoll. Schmerzmittel aus der Gruppe der entzündungshemmenden Präparate wirken kurzfristig, taugen aber nicht zur Dauergabe; Salben und Gele sind die verträglichere Variante.

Was nichts bringt. Therapeutischer Ultraschall wird ausdrücklich nicht empfohlen. Die Stoßwellentherapie hat bei der gewöhnlichen Rotatorenmanschetten-Tendinopathie keinen belegten Platz. Tapes, Laser und Akupunktur haben allenfalls kleine, kurzfristige Effekte und tragen die Behandlung nicht.

Training bei Schulterschmerz

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln, die den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne zentrieren und das Drehen und Heben des Arms führen. Trainiert werden deshalb vor allem die Drehbewegungen nach außen und innen sowie das Anheben des Arms. Übungen für die Muskulatur, die das Schulterblatt am Brustkorb führt, gehören üblicherweise dazu, ohne dass ein Schwerpunkt darauf belegt überlegen wäre.

Für den Anfang reichen ein Handtuch und ein Gummiband. Die Außendrehung ist eine bewährte Einstiegsübung. Der Oberarm bleibt am Körper, der Ellenbogen ist rechtwinklig gebeugt, ein zusammengerolltes Handtuch steckt zwischen Arm und Rippen. Stellen Sie sich seitlich zur Tür, der trainierte Arm zeigt von der Tür weg, das Band ist leicht vorgespannt. Führen Sie den Unterarm langsam nach außen und ebenso langsam zurück. Für die Innendrehung drehen Sie sich um, sodass der trainierte Arm zur Tür zeigt; der Unterarm geht dann langsam zum Bauch und wieder zurück. Das Anheben des Arms üben Sie im Stand aus dem hängenden Arm heraus, gern mit leichtem Gewicht in der Hand. Geführt wird schräg nach vorn statt genau zur Seite, weil das für die meisten die bequemere Richtung ist, nicht die sicherere. Bewegen Sie so weit, wie es in ruhiger Ausführung gelingt. Rudern mit dem Band und Liegestütze gegen die Wand kräftigen die Schulterblattführung. Steigern lässt sich über den Bandwiderstand, über die Höhe, bis zu der Sie den Arm führen, und über die Dauer der Einheit.

Als Verlaufsmaß eignen sich an der Schulter die Alltagsbewegungen besonders gut: den Arm zum Oberschrank heben, die Hand auf den Rücken führen, den Sicherheitsgurt greifen, auf der betroffenen Seite liegen. Der Nachtschmerz ist dabei oft der aussagekräftigere Hinweis. Bessert er sich, ist das meist ein gutes Zeichen, auch wenn die Tagesschmerzen noch schwanken.

Bei Reihenfolge und Dosierung unterscheidet sich die Schulter von anderen Sehnenproblemen. An Achilles- und Kniescheibensehne ist die Abfolge von gehaltener Anspannung über schwere langsame Belastung bis zu federnden Bewegungen gut eingeführt. Die Höhe der Last gilt dort als wichtige Stellgröße. An der Schulter ließ sich das bisher nicht zeigen, und auch die gehaltene Anspannung hat hier keine belegte Sonderrolle. Nehmen Sie deshalb die Variante, die Sie zuverlässig durchhalten, und üben Sie eher regelmäßig als schwer, an den meisten Tagen der Woche. Für die Dosis gilt dieselbe Faustregel wie an anderen Sehnen: Beschwerden während der Übung sind in Ordnung, solange sie moderat bleiben und die Schulter am Folgetag wieder auf Ihrem gewohnten Niveau liegt. Bis sich beurteilen lässt, ob das Programm greift, vergehen acht bis zwölf Wochen, mit weiterer Besserung über drei bis sechs Monate. Das hier Beschriebene ist ein Beispiel dafür, wie ein Übungsprogramm aussehen kann, und kein persönlicher Trainingsplan. Welche Übungen für Sie passen, klären Sie mit Ihrer Physiotherapeutin oder Ihrem Physiotherapeuten. Die allgemeine Dosierungslogik steht im Trainingseinstieg , die Einordnung von Belastung als Therapie unter Bewegung .

Der Sonderfall Kalkschulter

Eine Variante folgt anderen Regeln. Bei der Kalkschulter lagert sich ein umschriebenes Kalkdepot in der Sehne ab, meist in derselben Sehne der Rotatorenmanschette. Das ist keine Verschleißerscheinung und keine Folge zu hoher Belastung. Es ist ein eigenständiger Prozess, der in Phasen abläuft.

Wichtig ist die Unterscheidung zweier Situationen. In der Auflösungsphase löst der Körper das Depot selbst auf. Das kann sehr schmerzhaft sein, oft plötzlich und ohne Anlass, manchmal so stark, dass Betroffene in der Nacht in die Notaufnahme fahren. So bedrohlich das wirkt: Diese Phase ist die gute Nachricht. Sie leitet die Heilung ein. Hier ist die Behandlung eine wirksame Schmerztherapie und die Aufklärung darüber, was gerade passiert. Eine Kortison-Spritze ist in dieser Phase ausnahmsweise sinnvoll und schadet dem Verlauf nicht.

In der stabilen Phase dagegen liegt das Depot lange unverändert und macht belastungsabhängige Beschwerden. Erst hier sind zwei Verfahren sinnvoll, die auf das Depot selbst zielen: die fokussierte Stoßwellentherapie und das ultraschallgesteuerte Anstechen und Spülen des Depots. Beide sind belegt wirksam; welches der beiden besser ist, ist offen und sollte nicht anders dargestellt werden. Die Stoßwellentherapie ist bei der Kalkschulter fachlich gut etabliert. Ob die gesetzliche Krankenkasse sie übernimmt, ist damit allerdings nicht gesagt: Regelleistung ist sie nur bei der Plantarfasziitis, bei der Kalkschulter läuft es häufig auf eine Einzelfallentscheidung hinaus. Diese Frage lohnt sich vorab zu klären.

Übungstherapie löst das Kalkdepot nicht auf. Sie erhält die Beweglichkeit und beugt einer sekundären Einsteifung vor, was ihre Rolle hier klar begrenzt. Die Kalkschulter bildet sich in vielen Fällen über ein bis drei Jahre von selbst zurück, wobei sich der einzelne Verlauf nicht vorhersagen lässt. Genau diese Unsicherheit rechtfertigt bei starkem Leidensdruck eine Behandlung, auch wenn es vielleicht auch von allein besser geworden wäre.

Wenn die Sehne gerissen ist

Ein Riss der Rotatorenmanschette klingt dramatischer, als er in den meisten Fällen ist. Die entscheidende Frage ist nicht, ob ein Riss vorliegt, sondern wie er entstanden ist.

Beim altersbedingten, allmählich entstandenen Riss ist die nicht-operative Behandlung eine vertretbare erste Wahl: Studien an Patienten über 55 fanden nach ein bis zwei Jahren keinen Unterschied zwischen Physiotherapie und operativer Naht. Das Üben zielt hier nicht darauf, die Sehne zu heilen, sondern darauf, den Rest der Manschette und die Schulterblattführung die Aufgabe übernehmen zu lassen. Eine norwegische Langzeitstudie fand allerdings über 15 Jahre einen kleinen Vorteil der Naht. Diese Frage ist nicht abschließend geklärt, und das gehört so gesagt.

Die deutsche Leitlinie beschreibt die Operation beim altersbedingten Riss als planbaren Eingriff, der in der Regel erst nach dem Ausschöpfen der nicht-operativen Behandlung ansteht. Zwei Punkte gehören dazu, die selten gesagt werden. Erstens ist im höheren Lebensalter die Rate erneuter Risse nach der Naht hoch, das Operationsergebnis also unsicherer, als die Vorstellung einer Reparatur nahelegt. Zweitens ist der Hauptgrund für eine Operation in dieser Altersgruppe der Schmerz, nicht der Befund auf dem Bild.

Beim frischen Riss nach einem Unfall, bei plötzlichem Kraftverlust, und bei jüngeren, körperlich stark geforderten Menschen ist die zügige operative Vorstellung dagegen sinnvoll, weil Wartezeit hier die Rekonstruktion erschwert. Diese Begründung gilt ausdrücklich dem frischen Riss und lässt sich nicht auf den altersbedingten übertragen.

Wenn eine Operation ansteht, lohnt ein Blick auf das Rauchen. Ob es Sehnenrisse überhaupt begünstigt, ist in der Fachliteratur umstritten und derzeit nicht entschieden. Besser belegt ist etwas anderes: Raucher haben nach einer Naht häufiger erneute Risse und erneute Eingriffe. Ein Rauchstopp ist also keine Behandlung des Schulterschmerzes, wohl aber ein sinnvoller Schritt vor einer geplanten Operation.

Wann ärztlich abklären

  • bei plötzlichem starken Schmerz und Kraftverlust nach einem Sturz oder Ruck (möglich: frischer Sehnenriss)
  • wenn der Arm aktiv nicht mehr über Schulterhöhe angehoben werden kann, obwohl er passiv frei beweglich ist
  • bei Ausstrahlung über den Ellenbogen hinaus mit Kribbeln, Taubheit oder Schwäche (möglich: Nervenwurzelreizung an der Halswirbelsäule)
  • bei nächtlichem Schmerz ohne Bezug zur Bewegung, Gewichtsverlust oder Fieber
  • bei ausbleibender Besserung trotz konsequenter Belastungsanpassung und Übung über etwa zwölf Wochen

Zusammenfassung

Der Rotatorenmanschetten-bezogene Schulterschmerz ist der häufigste Schulterschmerz. Das alte mechanische Erklärungsmodell „Impingement" trägt nicht, und die zugehörige Operation ist einer Scheinoperation nicht überlegen. Die Behandlung ist konservativ: Belastungsanpassung, Bewegung, Zeit. Ein aufwendiges Übungsprogramm ist einer guten Beratung mit Heimübungen nicht nachweislich überlegen, was die Erwartung ordnet, aber nicht gegen das Üben spricht. Bildbefunde sind mit Vorsicht zu bewerten, weil Sehnenrisse bei beschwerdefreien Menschen im Alter häufig sind. Die Kalkschulter ist ein Sonderfall mit eigener Behandlungslogik.

Weiterführende Quellen

Systematische Übersichten und Schlüsselstudien

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Hinweis: Diese Seite dient der medizinischen Orientierung und ersetzt keine individuelle ärztliche oder physiotherapeutische Beratung, Diagnostik oder Behandlung. Bei plötzlichem Kraftverlust der Schulter nach einem Unfall bitte zeitnah ärztlich abklären.